Dica do autor: Quando o recém‑nascido nasce bem e rapidamente evolui para desconforto respiratório com abdome escavado, murmúrios hidroaéreos no tórax, redução unilateral do murmúrio, sons cardíacos deslocados e hipofonia, o pulo do gato é pensar em hérnia diafragmática congênita com vísceras abdominais no tórax. O problema imediato não é só a hipoventilação, mas a presença de alças intestinais no espaço pleural que ocupam o hemitórax, comprimem o pulmão e deslocam o mediastino, além de aumentar o risco de insuflação gástrica se houver ventilação com máscara. O manejo inicial é estabilizar: proteger a via aérea com intubação orotraqueal, colocar sonda orogástrica para descompressão contínua e ventilar de forma controlada evitando pressões elevadas. Evite ventilação com máscara (VPP) porque ela insufla o estômago e piora a compressão intratorácica. Exames complementares (gasometria, Rx) e correção hemodinâmica são importantes, mas só depois da via aérea e da descompressão estarem garantidas. Fique ligado: intubar cedo, drenar o estômago e transferir para UTI neonatal são as medidas que salvam tempo e diminuem risco de herniação e hiperinflacao do tubo digestivo no tórax.

Alternativa A: INCORRETA. Ventilar com máscara (VPP) é a tentação inicial, mas aqui é exatamente o que não se deve fazer. A VPP insufla vias aéreas e, sobretudo, o estômago, levando a aumento do conteúdo intratorácico quando há alças intestinais na cavidade torácica. Isso piora a compressão pulmonar, o deslocamento mediastinal e a oxigenação. Em suspeita de hérnia diafragmática congênita com ruídos hidroaéreos no tórax e abdome escavado, VPP é contraindicada como conduta imediata.

Alternativa B: CORRETA. Intubar com tubo orotraqueal (TOT) é a conduta imediata e correta. A intubação protege a via aérea, permite ventilação controlada sem insuflar o estômago e facilita otimizar a oxigenação e ventilação do pulmão contralateral. Imediatamente após intubar deve-se introduzir sonda orogástrica para descompressão contínua do trato gastrointestinal e evitar que o conteúdo abdominal volte a ocupar o tórax. Após estabilização respiratória e hemodinâmica, o paciente será investigado por imagem e avaliado para correção cirúrgica.

Alternativa C: INCORRETA. Solicitar gasometria arterial faz sentido, mas não é a primeira ação antes de garantir a via aérea e decomprimir o conteúdo abdominal. A gasometria é importante para ajustar ventilação e monitorar gravidade, porém é um exame complementar que só deve vir depois da intubação e estabilização inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Realizar Rx de tórax confirma o diagnóstico e mostra alças intestinais no tórax e desvio mediastinal, mas não é prioridade imediata no berçário quando o RN está em desconforto respiratório severo. Primeiro estabiliza—intubação e descompressão gástrica—depois imagem. Pedir Rx antes de intubar e descomprimir seria demorar a tratar a condição que ameaça vida.

Resposta: Alternativa B