Dica do autor: Na retocolite ulcerativa de longa evolução existe aumento do risco de neoplasia colônica devido ao fenômeno de campo: inflamação crônica promove alterações genéticas difusas e multifocais na mucosa. A vigilância endoscópica tem por objetivo detectar displasia antes da progressão para carcinoma invasor. Displasia de alto grau (DAG) é considerada uma lesão pré-maligna de alto risco de existência concomitante de carcinoma invasor ou de progressão rápida para câncer. Por isso, na presença de DAG — especialmente em pacientes com doença de longa duração e em segmentos colônicos não restritos a uma lesão polipoide única claramente ressecável — a conduta segura e consagrada é a colectomia total ou proctocolectomia. A ressecção total do cólon e do reto elimina o campo neoplásico e reduz a chance de câncer sincrônico ou metacrônico. A reconstrução preferida em pacientes elegíveis e sem contraindicação é a anastomose bolsa íleo-anal (IPAA), geralmente protegida por ileostomia temporária para proteger a anastomose. Em resumo: DAG em retocolite ulcerativa = indicação de cirurgia extensiva, não apenas seguimento ou terapêutica medicamentosa.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar imunomodulador e realizar nova colonoscopia em 6 meses não é suficiente diante de displasia de alto grau. A terapia imunossupressora não reverte uma lesão pré-maligna estabelecida e o seguimento conservador com vigilância apenas coloca o paciente em risco de progressão para carcinoma invasor ou de coexistência de câncer sincrônico. Essa conduta poderia ser considerada em situações muito selecionadas com displasia de baixo grau ou dúvidas diagnósticas, mas não para DAG.

Alternativa B: INCORRETA. Realizar proctossigmoidectomia com anastomose cólon-anal deixa porção retal (e possivelmente segmento do cólon proximal ao reto) em situação de risco, já que a retocolite ulcerativa afeta o reto e costuma causar alterações mucosas difusas. A preservação do reto em presença de DAG não elimina o campo neoplásico e mantém risco elevado de câncer. Além disso, anastomose cólon-anal não é a reconstrução padrão para retocolite extensa; quando se trata de cirurgia extensiva a escolha é proctocolectomia com IPAA ou colostomia definitiva.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar proctossigmoidectomia com colostomia terminal também é insuficiente porque mantém reto/envolvimento mucoso remanescente e não remove todo o cólon em risco. Além disso, colostomia terminal após proctossigmoidectomia não é a operação padrão para tratamento de displasia de alto grau em retocolite ulcerativa, já que não remove a mucosa retal afetada.

Alternativa D: INCORRETA. (Nota: nesta questão havia quatro alternativas incorretas além da correta) Realizar proctocolectomia total com anastomose de bolsa íleo-anal e ileostomia — esta alternativa é a correta, mas aqui comentamos a versão alternativa D incorreta se fosse algo diferente. (Mantém-se explicar as demais opções.)

Alternativa E: CORRETA. Realizar proctocolectomia total com anastomose de bolsa íleo-anal e ileostomia. Esta é a conduta indicada para displasia de alto grau em retocolite ulcerativa: remove-se todo o cólon e reto comprometidos pelo processo inflamatório e pelo risco neoplásico. A reconstrução com bolsa ileal preserva a função intestinal e a continência, com melhor qualidade de vida que a ileostomia definitiva, e a ileostomia temporária funciona como proteção da anastomose até cicatrização. Essa estratégia elimina o campo de risco e reduz de forma importante a probabilidade de câncer colorretal subsequente.

Resposta: Alternativa E