Dica do autor: Quando o paciente com diabetes tipo 2 desenvolve doença renal, a primeira hipótese que vem à cabeça é a nefropatia diabética — quadro que costuma evoluir de albuminúria micro para macro de forma lenta e progressiva, com queda gradual da taxa de filtração glomerular (TFG). O pulo do gato é reconhecer os sinais que fogem desse padrão e apontam para uma nefropatia não diabética (NDD): hematuria franca ou microscópica com presença de eritrócitos dismórficos ou cilindros hemáticos, início rápido de proteinúria intensa, declínio acelerado da função renal em semanas/meses, quadro sistêmico sugestivo de glomerulonefrite (febre, artralgias, lesões de pele) ou tempo curto de diabetes/ausência de retinopatia sugerindo outra doença de base. Bater o olho e saber: presença de retinopatia diabética e proteinúria de longa data reforçam nefropatia diabética; já a hematúria — especialmente com sedimentoscopia alterada — acende a luz vermelha para investigação de glomerulonefrites, doenças autoimunes ou nefrites secundárias. Na prática, frente à suspeita de NDD, faz-se sedimentoscopia urinária, quantifica-se albumina/creatinina, pesquisa sorologias e, se indicado, biopsia renal para fechar o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Proteinúria é o principal marcador de lesão renal em diabéticos e constitui o eixo da nefropatia diabética. A presença de albuminúria progressiva (micro → macro) é típica da doença renal diabética; portanto, proteinúria por si só não sugere nefropatia não diabética — pelo contrário, é esperada na nefropatia diabética clássica. Só chama atenção para NDD se surgir de forma abrupta, com sedimento ativo ou em curto período de doença.

Alternativa B: INCORRETA. Tamanho renal normal não é um achado que permita diferenciar as duas entidades. Nos estágios iniciais da nefropatia diabética os rins podem estar normais ou até discretamente aumentados; com a progressão e nefrosclerose crônica pode haver redução de volume. Portanto, rim de tamanho normal não é sinal específico de nefropatia não diabética.

Alternativa C: INCORRETA. Retinopatia diabética costuma andar de mãos dadas com nefropatia diabética — a presença de retinopatia aumenta a probabilidade de que a proteinúria e a queda da TFG sejam secundárias ao diabetes. Logo, retinopatia é um argumento a favor da nefropatia diabética, não contra ela.

Alternativa D: CORRETA. Hematúria microscópica (especialmente com eritrócitos dismórficos ou cilindros hemáticos) é um sinal de sedimento urinário ativo e sugere glomerulopatia não típica da nefropatia diabética. Em outras palavras, a presença de hematúria deve deixar você na dúvida sobre outra doença renal (glomerulonefrite, nefrite por LES, vasculites, LRA aguda sobre crônica com componente glomerular etc.) e motivar investigação adicional, incluindo sedimentoscopia detalhada, sorologias e considerar biopsia renal quando indicado.

Alternativa E: INCORRETA. Redução da filtração glomerular é um achado comum e esperado na progressão da nefropatia diabética; portanto, por si só, não indica que a causa seja não diabética. Apenas se a queda for muito rápida, em semanas, sem quadro prévio de albuminúria, aí sim a velocidade do declínio pode sugerir outra etiologia.

Resposta: Alternativa D