Dica do autor: Quando o paciente chega instável — taquicárdico, hipotenso e com início súbito de dispneia durante esforço — e o exame mostra diminuição do murmúrio vesicular hemitorácico, o pulo do gato é pensar em pneumotórax hipertensivo até prova em contrário. No pneumotórax hipertensivo ocorre acúmulo progressivo de ar na cavidade pleural que funciona como válvula, aumentando a pressão intratorácica, colapsando o pulmão e comprimindo o mediastino. Isso prejudica retorno venoso e provoca falha circulatória rápida. Ou seja: aqui o tempo é inimigo — não dá pra perder com exames complementares demorados. A conduta inicial é a descompressão imediata do tórax (punção descompressiva/toracostomia com agulha no 2º EIC, linha hemiclavicular, ou toracostomia aberta) para aliviar a pressão, seguida da colocação de dreno de tórax (drenagem pleural) para tratamento definitivo. Fique ligado: intubação sem descompressão prévia pode piorar o quadro, e imagem avançada (TC) só serve se o paciente estiver hemodinamicamente estável. No fim das contas, a sequência é: reconhecer clinicamente, descomprimir rápido e depois estabilizar com dreno.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir tomografia e encaminhar para avaliação cirúrgica é atitude equivocada no paciente instável. A TC é exame diagnóstico detalhado, mas leva tempo e não salva um paciente em choque por pneumotórax hipertensivo. Aqui a decisão é clínica: descompressão imediata. Avaliação cirúrgica pode ser necessária depois, mas somente após descompressão e estabilização inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Intubação orotraqueal sem descompressão prévia pode agravar o pneumotórax, transformando um pneumotórax simples em hipertensivo ou piorando-o por aumento das pressões intratorácicas durante ventilação mecânica. Só se intuba depois de descomprimir e colocar dreno quando indicado; na emergência, a prioridade é descompressão imediata.

Alternativa C: INCORRETA. Radiografia de tórax pode confirmar o diagnóstico, mas também demora e pode ser tecnicamente difícil em paciente instável; além disso, não trata. Drenagem torácica é correta para tratamento definitivo, porém só depois de uma descompressão rápida quando o paciente apresenta sinais de instabilidade. Ou seja: RX não deve atrasar a punção descompressiva inicial.

Alternativa D: CORRETA. Punção torácica imediata no 2º EIC esquerdo em linha hemiclavicular (ou toracostomia descompressiva) alivia a pressão intrapleural no pneumotórax hipertensivo, restaurando o retorno venoso e a perfusão. Em seguida deve-se colocar dreno torácico adequado para tratamento definitivo e monitorização. Essa sequência — descompressão imediata seguida de drenagem — é a manobra que salva vidas em urgência torácica.

Alternativa E: INCORRETA. Toracocentese com retirada de 1000 ml de líquido e pleurodese refere-se a manejo de derrame pleural/hemotórax crônico, não ao pneumotórax hipertensivo. Além disso, retirar grande volume de líquido às cegas em paciente instável não é a conduta inicial correta aqui, e pleurodese não tem lugar na emergência imediata. A descrição não bate com o quadro clínico e atrasaria a descompressão necessária.

Resposta: Alternativa D