Dica do autor: O pulo do gato aqui é diferenciar padrão hepatocelular de colestático e relacionar com sinais de insuficiência hepática crônica. Na hepatite alcoólica típica vemos elevação mais acentuada de AST em relação à ALT (razão AST/ALT > 2) por lesão mitocondrial e deficiência relativa de piridoxal-fosfato que reduz a atividade da ALT. Valores de transaminases costumam ficar abaixo de 500 U/L na forma aguda sobre crônica. Bilirrubina conjugada elevada, urina escura e ascite apontam para comprometimento da excreção e função hepática — ou seja, doença hepática significativa, muitas vezes já com componente crônico (hipoalbuminemia, 2,1 g/dl, sugerindo menor capacidade de síntese). Já nas obstruções extra‑hepáticas (cálculo, tumor pancreático) o espectro enzimático costuma mostrar colestase franca (fosfatase alcalina e GGT bem altas) com bilirrubina direta elevada; na Síndrome de Gilbert há hiperbilirrubinemia leve, não conjugada e sem repercussão sistêmica. Fique ligado: bater o olho e saber que AST muito maior que ALT e albumina baixa é cara de bebida crônica com descompensação (hepatite alcoólica/insuficiência hepática sobre cirrose), e não de Gilbert ou cálculo recentemente impactado.

Alternativa A: INCORRETA. Doença de Gilbert cursa com hiperbilirrubinemia não conjugada, discreta (normalmente < 4 mg/dl) e intermitente, sem alteração importante de transaminases, sem queda da albumina e sem ascite. Aqui temos bilirrubina total muito alta (25 mg/dl) com componente direto significativo e sinais de repercussão sistêmica, o que afasta Gilbert.

Alternativa B: CORRETA. Hepatite alcoólica explica melhor o conjunto: elevação de transaminases com AST > ALT (350 vs 150 U/ml, razão > 2), valores tipicamente < 500 U/ml em episódios agudos sobre fígado crônico, bilirrubina elevada (coloquialmente o fígado "não dá conta" de metabolizar/excretar), albumina baixa indicando perda da função sintética e ascite por hipertensão portal/hipoalbuminemia. A urina escura decorre da excreção de bilirrubina conjugada. No fim das contas, o padrão e o contexto laboratorial casam com hepatite alcoólica sobre fígado cirrótico.

Alternativa C: INCORRETA. Câncer de pâncreas com colangiocarcinoma ou obstrução do colédoco pode causar icterícia conjugada e urina escura, mas o quadro bioquímico da obstrução é colestático: fosfatase alcalina e GGT marcadamente elevadas e transaminases menos proeminentes. Além disso, albumina tão baixa e ascite sugerem doença hepática crônica avançada, não o padrão inicial de um tumor pancreático obstrutivo isolado.

Alternativa D: INCORRETA. Cálculo biliar impactando o ducto (coledocolitíase) causa icterícia obstrutiva com bilirrubina direta alta e elevação importante da fosfatase alcalina; por outro lado, a relação AST/ALT com AST claramente superior e a hipoproteinemia/ascite não são típicas de um episódio isolado de cálculo. Portanto a apresentação laboratorial não favorece essa alternativa.

Resposta: Alternativa B