Dica do autor: No menino, o primeiro sinal de puberdade é a aumen­tação do volume testicular; por isso o exame das bolsas é o ponto-chave na avaliação puberal. Testículo pré-púbere tem volume ≤3 mL; o início da puberdade costuma ser marcado por volume testicular em torno de 4 mL (estágio G2 de Tanner). A pubarca (pêlos pubianos) e a pilosidade axilar dependem da adrenarca, que pode surgir um pouco depois da gonadarca; portanto é possível ver testículos aumentados com pouca ou nenhuma pelos pubianos logo no início da puberdade. Além disso, obesidade isolada não diagnostica hipogonadismo: crianças obesas podem apresentar atraso na manifestação de pelos por alterações hormonais periféricas, mas o sinal mais sensível de puberdade verdadeira é a tumefação testicular. O pulo do gato é bater o olho no volume testicular: se está ≥4 mL em adolescente de 13 anos, a hipótese mais plausível é puberdade em início de curso (puberdade normal) e não atraso puberal nem síndromes hipogonadais, salvo outros achados clínicos ou exames que indiquem o contrário.

Alternativa A: INCORRETA. A Síndrome de Fröhlich (adiposogenital) caracteriza-se por obesidade associada a hipogonadismo progressivo, com testículos pequenos, atraso puberal marcado, às vezes alterações visuais ou sinais de lesão hipotalâmica. No caso apresentado há aumento testicular para ~4 mL, o que indica início de gonadarca, contrapondo a hipótese de hipogonadismo crônico. Além disso, Fröhlich costuma cursar com outros sinais neurológicos e progressão para deficiência gonadal, não apenas obesidade isolada.

Alternativa B: INCORRETA. A Síndrome de Prader-Willi inclui hipotonia neonatal, atraso no desenvolvimento, hiperfagia com obesidade, baixa estatura potencial, hipogonadismo com testículos pequenos/criptorquídicos e frequentemente deficiência intelectual. Na adolescência espera-se testes pequenos e sinais claros de hipogonadismo; aqui, o volume testicular de 4 mL indica que a gonadarca já começou, o que torna Prader-Willi improvável sem outros achados compatíveis.

Alternativa C: INCORRETA. Atraso puberal é a ausência de sinais de puberdade em idades-limite (ex.: em meninos, sem sinais de puberdade até ~14 anos) ou início tardio progressivo com história familiar e idade óssea retardada. Neste caso o testículo já tem 4 mL, que é exatamente o limiar do início puberal; portanto não se trata de atraso puberal verdadeiro. Se fosse atraso, o achado-chave seria testículos persistentemente ≤3 mL.

Alternativa D: CORRETA. Puberdade normal (início da puberdade). O volume testicular de 4 cm³/4 mL indica gonadarca (estágio G2). A ausência de pêlos axilares e pubianos é compatível com fase inicial da puberdade, pois a adrenarca costuma ocorrer um pouco depois da gonadarca. Aos 13 anos, especialmente em meninos obesos que podem ter alterações temporárias na distribuição de pelos, esse quadro é compatível com puberdade em início de curso. O manejo é acompanhar o desenvolvimento puberal e, se houver dúvida, avaliar dose hormonal (FSH, LH, testosterona) e idade óssea.

Resposta: Alternativa D