Dica do autor: O quadro descrito é receptivo para anemia de instalação crônica em adolescente: fadiga progressiva, pior desempenho escolar, palidez e taquicardia compensatória. O pulo do gato no hemograma é olhar o VCM (volume corpuscular médio) e o RDW (índice de anisocitose). Na anemia ferropriva, que é a causa mais comum nessa faixa etária quando há dieta inadequada, perda insidiosa ou parasitoses, o padrão clássico é microcitose (VCM baixo) associada a aumento da anisocitose (RDW alto) — ou seja, hemácias de tamanhos variados porque a medula vai produzindo células progressivamente mais microcíticas. Já outras causas de microcitose, como traço talassêmico, tendem a apresentar VCM baixo com RDW normal. Em resumo: bater o olho no VCM + RDW ajuda a distinguir ferropriva (microcitose + anisocitose) de outras etiologias.

Alternativa A: CORRETA. Microcitose com anisocitose é o padrão esperado na anemia ferropriva em evolução. O VCM fica diminuído e o RDW aumentado, refletindo a presença de hemácias de tamanhos diferentes (algumas normocíticas antigas e outras cada vez mais microcíticas). Clinicamente isso casa com a progressão subaguda de sintomas e sinais de anemia compensatória descritos.

Alternativa B: INCORRETA. Microcitose sem anisocitose pode ocorrer no traço talassêmico (beta-talassemia trait) e em algumas anemias hereditárias, nas quais o RDW costuma ser normal. No entanto, o quadro clínico da questão — início insidioso e piora progressiva na adolescência — é mais compatível com deficiência de ferro, que produz anisocitose. Portanto, essa alternativa não é a mais provável.

Alternativa C: INCORRETA. Macrocitose com anisocitose sugere deficiência de vitamina B12/folato, consumo de álcool, uso de certos medicamentos ou doenças mielodisplásicas; vem acompanhada de sinais e história diferentes (por exemplo, neuropatia em B12). O cenário descrito não sugere macrocitose.

Alternativa D: INCORRETA. Normocitose com anisocitose pode aparecer em fases iniciais da deficiência de ferro ou em anemia por doença crônica em estágio inicial, quando o VCM ainda está dentro da normalidade. Ainda assim, após meses de sintomatologia progressiva é esperado que o VCM tenda a cair, tornando a microcitose mais compatível com o caso.

Alternativa E: INCORRETA. Macrocitose sem anisocitose é incomum como padrão isolado e, quando presente, aponta para causas macrocitárias estáveis (deficiência de folato/B12 crônica, hepatopatia, drogas) — quadros que não se encaixam com a apresentação do adolescente desta questão.

Resposta: Alternativa A