Dica do autor: Quando bater o olho num adolescente com hematúria, proteinúria importante (3+ na fita) e hipertensão, acende o alerta para comprometimento renal de origem glomerular ou lesão renal crônica. A fita reagente é mais sensível à albumina; proteinúria de alta magnitude já é um sinal de lesão glomerular significativa — não é algo que se resolve simplesmente com um antibiótico para infecção urinária. Além disso, hipertensão em adolescente normalmente não é benigna e costuma acompanhar perda da função renal ou nefropatia crônica. O pulo do gato é lembrar que a investigação não pode parar no EAS: faz falta urocultura, quantificação da proteinúria (relação proteína/creatinina de urina de primeira amostra ou proteinúria de 24 h), creatinina sérica/TFG estimada, exame de imagem renal (US) e encaminhamento ao nefrologista. Em adolescentes com história de infecções urinárias recorrentes também se deve pensar em pielonefrite de repetição com cicatrizes (refluxo vesicoureteral) que podem evoluir com proteinúria e hipertensão, mas isso é diferente de uma cistite recorrente simples que melhora com antibiótico. Em resumo: proteinúria 3+ + hematúria + PA elevada = investigação renal dirigida, não só mais um antibiótico e vida que segue.

Alternativa A: INCORRETA. Quadro obstrutivo do trato urinário pode causar infecções de repetição e alterações no EAS, mas raramente se apresenta inicialmente com proteinúria marcada (3+) associada a hematúria e hipertensão arterial em adolescente sem outros sinais de retenção urinária ou dor lombar. Obstrução crônica avançada pode levar a proteinúria e hipertensão, porém antes disso esperaríamos sinais de hidronefrose ao US, função renal alterada e história compatível. Portanto, com os achados descritos, obstrução não é o diagnóstico mais provável imediatamente.

Alternativa B: CORRETA. Proteinúria 3+ na fita é sugestiva de proteinúria clinicamente relevante e, quando vem acompanhada de hematúria e hipertensão, aponta para comprometimento glomerular ou nefropatia crônica. Isso exige investigação específica (urocultura, relação proteína/creatinina, creatinina, complemento, sorologias e imagem renal) e encaminhamento ao nefrologista. No fim das contas, não dá para atribuir esses achados só a uma ITU aguda sem explorar a possibilidade de doença glomerular ou cicatrizes renais por refluxo.

Alternativa C: INCORRETA. Repetir esquema antibiótico e seguir com profilaxia presumindo que isso reverterá a proteinúria é abordagem inadequada. Se houver infecção urinária documentada, trata-se com antibiótico direcionado pela urocultura, mas a proteinúria significativa e a hipertensão não irão, necessariamente, desaparecer com o tratamento antimicrobiano; e profilaxia só é indicada em situações bem definidas após investigação urológica/nefrológica, não como medida imediata para explicar proteinúria 3+.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever antibiótico e "tranquilizar" o paciente é negligenciar sinais de alerta. Dado o grau de proteinúria e a presença de hipertensão, é obrigatório investigar a origem renal antes de qualquer atitude simplista. Tranquilizar sem investigar pode atrasar diagnóstico de nefropatia.

Alternativa E: INCORRETA. Indicar tratamento cirúrgico empiricamente não procede: cirurgia só tem indicação após confirmação de anomalia anatômica (ex.: refluxo vesicoureteral com indicação específica) por exames de imagem e estudo urodinâmico quando necessário. Não se opera com base apenas em EAS alterado e proteinúria 3+ sem investigação complementar.

Resposta: Alternativa B