Dica do autor: A meningite bacteriana é uma emergência: o tempo entre suspeita e tratamento é crucial. O pulo do gato é conhecer os agentes por faixa etária e o cenário clínico (comunitário vs. associado a cuidados de saúde/neurocirúrgico), porque isso define a terapia empírica. Em adultos e crianças (fora da faixa neonatal e sem fatores de risco para Listeria), os patógenos que mais aparecem são Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis — isso é o que você precisa bater o olho e saber. Em neonatos, idosos, gestantes e imunocomprometidos a Listeria entra no radar, justificando a adição de ampicilina. Em pacientes pós-neurocirurgia ou com dispositivos neurológicos, a microbiologia muda: Staphylococcus spp. (incluindo MRSA), bactérias gram-negativas e Pseudomonas ganham importância, o que exige cobertura específica. Quanto à punção lombar, fique ligado: não é verdade que sempre se exige imagem antes; só pedimos tomografia/ressonância quando há sinais de risco de hérnia (déficit neurológico focal, rebaixamento do nível de consciência, convulsão recente, papiledema, imunossupressão). Fora esses sinais, a PL deve ser feita sem atraso para obter líquor e orientar antibioticoterapia e terapêutica adjunta.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que a terapia empírica na população geral é feita com ampicilina é reducionista e errado. A ampicilina entra na empírica quando há risco de Listeria (neonatos, >50–60 anos, gestantes, imunocomprometidos). Na população adulta em geral e em crianças fora do período neonatal, a empiricidade se baseia em cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona ou cefotaxima) associada a vancomicina para cobrir pneumococos resistentes. Só com fatores de risco para Listeria acrescenta-se ampicilina. Portanto não se usa ampicilina isolada como padrão na “população geral”.

Alternativa B: INCORRETA. Listeria monocytogenes não é o microrganismo preponderante na população em geral. É relevante em grupos específicos (neonatos, idosos, grávidas, imunossuprimidos), mas na maioria dos casos comunitários em crianças e adultos os principais agentes são pneumococo e meningococo. Listeria é causa importante, mas não a mais frequente na população em geral.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a alternativa certa: Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis são os causadores mais frequentes de meningite bacteriana na infância (exceto neonatos) e na idade adulta em ambiente comunitário. Ainda vale lembrar que a vacinação mudou o panorama — Hib praticamente deixou de ser causa comum — mas isso reforça que pneumococo e meningococo continuam no topo da lista.

Alternativa D: INCORRETA. Em pacientes neurocirúrgicos ou com infecções associadas a cuidados de saúde não se usa sulfametoxazol-trimetoprim como terapia inicial empírica. Nesses cenários a cobertura precisa incluir Staphylococcus (inclusive MRSA) e bacilos gram-negativos ambientais, com atividade antipseudomonas quando indicada: esquema usual inicial é vancomicina + um beta-lactâmico antipseudomonas (ex.: ceftazidima, cefepima ou meropenem, conforme contexto local). TMP-SMX pode ter papel em germes específicos, mas não é a escolha empírica correta.

Alternativa E: INCORRETA. A afirmação de que a punção lombar só poderá ser feita após imagens do encéfalo é absoluta demais e equivocada. Só indicamos imagem antes da PL quando há sinais de risco de hipertensão intracraniana ou hérnia (déficit neurológico focal, rebaixamento do nível de consciência, convulsão recente, papiledema, imunossupressão). Na ausência desses achados, a PL deve ser realizada imediatamente — não pode ser adiada para não atrasar diagnóstico e tratamento. Ou seja, não é sempre obrigatória a neuroimagem prévia.

Resposta: Alternativa C