Dica do autor: Aqui o ponto central é reconhecer que temos doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) com presença de metaplasia intestinal no esôfago — o famoso Barrett. Barrett não é câncer, mas é uma transformação pré-neoplásica causada pela exposição ácida crônica. O tratamento tem duas vias complementares: controlar a agressão ácida (medicamentos e/ou cirurgia antirrefluxo) e vigilância para identificar displasia precocemente. Quando o paciente apresenta manifestações respiratórias noturnas (dispneia, sensação de engasgo/aspiração) e evidência endoscópica de hérnia hiatal deslizante com lingüeta de mucosa, estamos diante de refluxo clinicamente relevante que pode provocar aspiração e dano pulmonar. Nesses casos, o pulo do gato é entender que nem sempre só inibir a bomba de prótons basta — especialmente se há sintomas atípicos, grande componente mecânico (hérnia) ou risco de aspiração. A fundoplicatura tipo Nissen reconstrói a barreira antirrefluxo, reduz a exposição ácida e o risco de broncoaspiração; o controle pH-métrico (antes ou depois da correção, conforme o contexto) serve para documentar e acompanhar a eficácia terapêutica. Vigilância endoscópica continua necessária quando há metaplasia intestinal, e terapia endoscópica é indicada se houver displasia.

Alternativa A: INCORRETA. A esofagectomia toracoabdominal é uma cirurgia mutilante indicada quando existe carcinoma esofágico ou, em casos selecionados, displasia de alto grau extensa que não possa ser tratada por métodos endoscópicos. No caso descrito há metaplasia intestinal, sem relato de displasia ou neoplasia, portanto esofagectomia é exagerada e traz morbimortalidade muito maior sem benefício comprovado.

Alternativa B: CORRETA. Fundoplicatura longa tipo Nissen corrige o componente mecânico do refluxo (hérnia hiatal e incompetência do EEI), diminuindo a exposição ácida e o risco de aspiração noturna — exatamente o problema da paciente. Acrescentar controle pH-métrico posterior permite avaliar objetivamente a eficácia da intervenção e orientar seguimento. Em pacientes com sintomas respiratórios e hérnia com repercussão, a cirurgia antirrefluxo é uma boa escolha além do uso de IBPs e da vigilância endoscópica pela metaplasia intestinal.

Alternativa C: INCORRETA. Tratamento com omeprazol (IBP) é fundamental e melhora sintomas e inflamação, além de reduzir o risco de progressão; vigilância endoscópica também é obrigatória. No entanto, quando há sintomas respiratórios noturnos com risco real de aspiração e componente mecânico (hérnia), apenas controlar acidez pode não ser suficiente para evitar episódios de sufocação. Ou seja, é uma conduta incompleta para este quadro específico.

Alternativa D: INCORRETA. Vagotomia troncular com piloroplastia é uma estratégia clássica para doença ulcerosa péptica refratária, não para refluxo gastroesofágico e Barrett. Não corrige o mecanismo do refluxo nem a hérnia hiatal; portanto, é inapropriada e não resolve o problema de aspiração/laringe/bronco.

Alternativa E: INCORRETA. Antrectomia com vagotomia troncular e gastrojejunostomia em Y de Roux é procedimento desnecessário e desproporcional para DRGE/Barrett sem úlcera péptica complicada. A reconstrução em Y de Roux é usada para evitar refluxo bilio-pancreático em casos selecionados, mas não é a abordagem padrão nem indicada para esta paciente com hérnia deslizante e metaplasia intestinal sem complicações ulcerosas ou neoplásicas.

Resposta: Alternativa B