Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer, ao bater o olho, o padrão eletrocardiográfico típico de hiperpotassemia aguda: T altas, pontiagudas e simétricas em muitas derivações, progressão com perda da onda P, prolongamento do intervalo PR, e alargamento do QRS que pode evoluir para morfologia em "sine wave". Paciente renal crônico e dor torácica atípica aumentam a probabilidade de distúrbio eletrolítico — especialmente hiperpotassemia — em vez de um infarto clássico. A conduta imediata, quando há sinais eletrocardiográficos de instabilidade celular por potássio elevado, é estabilizar a membrana miocárdica com sulfato de cálcio (na prática brasileira, gluconato de cálcio 10% IV é o mais usado), e só depois iniciar medidas para reduzir o potássio sérico (insulina IV com glicose, beta-2 agonista inalatório, bicarbonato se acidose, diálise como tratamento definitivo). Ou seja: primeiro proteger o coração; depois deslocar o K+ para o meio intracelular e remover o excesso.

Alternativa A: INCORRETA. Infarto de parede anterior sem supra de ST caracteriza-se por alterações isquêmicas nas derivações precordiais (V1–V4), frequentemente com onda T invertida ou depressão ST; não se espera T altas e pontiagudas difusas. Além disso, a abordagem descrita é a de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento, mas a imagem eletrocardiográfica da questão aponta para distúrbio eletrolítico, não para IAM tipo NSTEMI. Em pacientes renais, é preciso pensar primeiro em potássio alterado antes de automaticamente seguir protocolo de IAM.

Alternativa B: INCORRETA. Fibrilação atrial aguda tem ritmo irregularmente irregular e ausência de ondas P visíveis; a conduta com amiodarona IV pode ser indicada em FA instável ou com taquicardia de resposta ventricular alta que não responde a outras medidas. No entanto, o traçado apresentado demonstra T pontiagudas e alterações de condução próprias da hiperpotassemia, não padrão de FA. Portanto, amiodarona não é a prioridade e poderia atrasar a medida que realmente salva: estabilização com cálcio.

Alternativa C: CORRETA. Hiperpotassemia — Gluconato de cálcio IV é a conduta imediata correta diante de alterações eletrocardiográficas sugestivas de hipercalemia. O gluconato de cálcio não diminui o potássio, mas estabiliza a membrana cardíaca, reduzindo risco de arritmias fatais. A sequência é: administrar cálcio (gluconato 10% 10 mL IV em bolus, observar efeito), depois insulina regular 10 U IV com 25–50 g de glicose, considerar nebulização com salbutamol e bicarbonato se acidose, e planejar diálise se necessário. Em pacientes renais crônicos a diálise é muitas vezes a solução definitiva.

Alternativa D: INCORRETA. Infarto de parede inferior com supra de ST apresenta elevação do segmento ST nas derivações II, III e aVF, frequentemente com achados focais e possivelmente alterações de onda Q. A conduta urgente para IAM com supra é revascularização (preferencialmente angioplastia primária); trombólise só é opção quando não há disponível angioplastia em tempo adequado. De todo modo, o ECG da questão não mostra supradesnivelamento inferior focal, mas sinais difusos compatíveis com hiperpotassemia, portanto a conduta indicada não é trombólise imediata.

Resposta: Alternativa C