Nível de dificuldade: Moderado
Dica do professor: O enunciado nos apresenta um paciente com quadro de dor em hipocôndrio direito, associada a náuseas e vômitos. Até ai poderíamos claramente pensar em um quadro de colecistite aguda. Porém, veja que além da dor, ocorre acolia, coluria e ictericia, nos levantando uma forte suspeita de coledocolitíase. Lembre-se que a colecistite, salvo raras exceções, não cursa com aumento das bilirrubinas. Esse aumento é observado apenas nas situações onde ocorre a obstrução do fluxo da bile do fígado para o duodeno, como na coledolítiase. Para ressaltar ainda mais essa suspeita, note que no USG há cálculos em vesícula biliar, mas sem sinais de colecistite aguda e dilatação das vias biliares com cálculo em colédoco, fechando o nosso diagnóstico! A coledocolitíase ocorre devido a impactação de um cálculo no ducto colédoco, gerando icterícia às custas de bilirrubina direta. Apesar de o colédoco pode originar cálculos primários, a principal fonte de cálculo é a vesícula biliar (Colelitíase). A obstrução do colédoco pode gerar uma infecção do trato biliar, situação conhecida como colangite aguda. Nesses casos, devemos proceder com a desobstrução das vias biliares, evitando o surgimento de uma infecção.
Alternativa A: INCORRETA. Veja que a questão já da indícios suficientes para o diagnóstico de coledocolitíase. Além disso, a tomografia não é um bom exame para ver cálculos de vias biliares. Por fim, apenas a colecistectomia não resolveria o problema do paciente, já que ele também possui cálculos no colédoco.
Alternativa B: CORRETA. O padrão ouro para o tratamento de coledocolitíase é a CPRE para retirada dos cálculos de dentro da via biliar. Após desobstruir as vias e retirar o paciente da urgência, deve-se posteriormente programarmos uma colecistectomia laparoscópica.
Alternativa C: INCORRETA. A coledocotomia com colocação de dreno de Kehr é uma possibilidade de tratamento para os casos de coledocolitíase. Porém, tem morbidade superior a CPRE. Por isso, esse recurso só é utilizado em situações onde a CPRE não está disponível.
Alternativa D: INCORRETA. Fazemos a colangiografia intraoperatória nos casos em que há cálculos em vesícula biliar, mas temos dúvida da existência de cálculos no colédoco. Nesse paciente já temos certeza disso, portanto devemos tratar imediatamente, sendo a colecistectomia uma conduta secundária para esse paciente.
Alternativa E: INCORRETA. Fazemos a drenagem das vias biliares, seja percutânea ou endoscópica, nos pacientes que desenvolvem colangite biliar devido aos cálculos, já que uma CPRE naquele momento aumenta o risco de disseminação da infecção. Porém, nesse paciente não há evidências de colangite associada.
Resposta correta, letra B.