Dica do autor: A síndrome de Bouveret é uma forma rara de obstrução de saída gástrica causada por um cálculo biliar volumoso que migra para o estômago ou duodeno através de uma fístula colecistoentérica (mais comumente colecistoduodenal). O processo começa com colecistite crônica e aderências que levam à necrose da parede vesicular e formação da fístula; daí o cálculo, geralmente >2–2,5 cm, impacta no antro gástrico ou na porção proximal do duodeno, causando náusea, vômitos, dor epigástrica e sinais de obstrução alta. No exame de imagem, pode haver pneumobilia e visualização do cálculo ectópico — a clássica tríade de Rigler adaptada para a topografia proximal — mas muitas vezes a tomografia é necessária para definir localização, tamanho do cálculo e presença da fístula. O manejo inicial envolve suporte clínico e tentativa endoscópica de fragmentação/remoção do cálculo (litotripsia mecânica, electrohidráulica, laser), quando factível; se falhar ou se houver complicações, indica-se abordagem cirúrgica, que pode variar entre enterolitotomia/duodenolitotomia ± colecistectomia e correção da fístula, ponderando risco cirúrgico do paciente. O pulo do gato é bater o olho no contexto (idoso, história biliária, obstrução alta) e pensar em cálculo impactado migrado por fístula e não em outras causas anatômicas ou inflamatórias.

Alternativa A: INCORRETA. Presença de pâncreas divisum é uma variante anatômica do ducto pancreático que pode predispor a pancreatite em alguns casos, mas não causa obstrução gastroduodenal por si só e não se relaciona com a formação de fístulas colecistoentéricas ou queda de cálculo para o duodeno. É um achado pancreático, não a etiologia da síndrome de Bouveret.

Alternativa B: CORRETA. Cálculo biliar volumoso é exatamente a causa da síndrome de Bouveret: um cálculo grande migra através de uma fístula entre vesícula e trato gastrintestinal (geralmente colecistoduodenal) e fica impactado no antro ou no duodeno proximal, provocando obstrução de saída gástrica. O tamanho do cálculo é importante — pedras grandes (>2–2,5 cm) têm maior probabilidade de causar essa obstrução — e o quadro clínico típico em idosos com história de doença biliar ajuda a fechar o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Presença de banda de Ladd está relacionada ao intestino malrotado e é causa de obstrução intestinal em crianças (ou sintomas crônicos de má absorção/obstrução), por compressão de alças intestinais, e não tem relação com obstrução gastroduodenal por cálculo biliar ou fístula colecistoentérica. É uma hipótese anatômica distinta e de outra faixa etária.

Alternativa D: INCORRETA. Estenose duodenal por úlcera péptica da terceira porção duodenal poderia provocar obstrução gástrica alta, mas a localização clássica da síndrome de Bouveret é proximal (antro/duodeno superior) por impactação de cálculo. Além disso, a etiologia é diferente: a estenose por úlcera é processo cicatricial/inflamatório, não migração de cálculo através de fístula. Portanto, não representa a síndrome de Bouveret.

Resposta: Alternativa B