Dica do autor: Sepse por Pseudomonas aeruginosa é situação clínica de alto risco: bactérias gram‑negativas não fermentadoras costumam apresentar múltiplos mecanismos de resistência (enzimas betalactamases, perda de porinas, bombas de efluxo), e o pulo do gato no manejo é bater o olho e saber que, quando o isolado mantém sensibilidade a betalactâmicos antipseudomonas, o tratamento com um desses agentes é a melhor aposta. Carbapenêmicos antipseudomonas (como meropenem) têm amplo espectro e atividade bactericida dependente do tempo de exposição; em sepse grave recomenda‑se dose otimizada (dose maior e/ou infusão prolongada) para garantir tempo acima da CMI. Ertapenem, ao contrário, não cobre Pseudomonas. Polimixinas (polimixina B e colistina) são opções salvamento para Pseudomonas XDR, mas têm toxicidade renal relevante e farmacocinética pouco favorável para bacteremia isolada; tigeciclina tem níveis séricos baixos e não é indicada para bacteremias por gram‑negativos; linezolida é para gram‑positivos. No fim das contas, quando o microrganismo é sensível a um betalactâmico de amplo espectro, escolha um carbapenêmico ativo contra Pseudomonas (meropenem) e ajuste dose, duração e considerações de desescalonamento conforme quadro clínico e testes de sensibilidade.

Alternativa A: INCORRETA. Polimixina B + Tigeciclina não é a melhor escolha. A polimixina pode ter atividade contra Pseudomonas multirresistente, mas é tóxica (nefro e neurotoxicidade) e seu uso ideal costuma ser reservado a situações de falta de alternativas. Tigeciclina tem atividade insuficiente contra Pseudomonas e apresenta níveis plasmáticos baixos, sendo contraindicada para bacteremias. Montar esse esquema para uma infecção primária de corrente sanguínea por Pseudomonas não é apropriado.

Alternativa B: INCORRETA. Ertapenem não cobre Pseudomonas aeruginosa. Apesar de ser um carbapenêmico, sua estrutura farmacológica faz com que não tenha atividade antipseudomonas, portanto é inadequado para bacteremia por esse patógeno.

Alternativa C: INCORRETA. Polimixina B + Linezolida também é inadequada. Linezolida é um agente para gram‑positivos e não tem efeito sobre Pseudomonas. Assim, a combinação deixa apenas a polimixina como agente ativo, com as limitações já citadas (toxicidade e cuidados farmacocinéticos), não sendo a melhor escolha quando existe um betalactâmico eficaz disponível.

Alternativa D: CORRETA. Meropenem é a melhor opção entre as apresentadas. É um carbapenêmico com atividade antipseudomonas (ao contrário do ertapenem), bactericida dependente do tempo e indicado em sepse grave por Pseudomonas sensível a betalactâmicos. Na prática, usar meropenem em dose adequada (considerar dose aumentada e infusão prolongada em sepse/choque) garante maior probabilidade de sucesso, reduzindo mortalidade quando comparado a esquemas menos potentes ou a agentes com má penetração plasmática.

Alternativa E: INCORRETA. Piperaciclina isolada (e mesmo piperacilina‑tazobactam quando considerada) pode ter atividade contra Pseudomonas, mas em casos de resistência e sepse grave um carbapenêmico antipseudomonas é geralmente preferível. Além disso, a questão coloca "piperaciclina" isolada, o que não é o padrão habitual (normalmente se usa com tazobactam) e pode ser insuficiente para um isolado resistente.

Resposta: Alternativa D