Dica do autor: A rabdomiólise é uma síndrome de ruptura da fibra muscular que libera mioglobina, potássio, fósforo e creatina quinase na circulação. O principal dano renal decorre da ação direta da mioglobina nos túbulos e da formação de cilindros tubulares, que é facilitada em ambiente ácido e com baixo fluxo urinário. O objetivo do tratamento é impedir que a mioglobina cause necrose tubular aguda: primeiro, reposição volêmica rápida com cristaloides para manter diurese adequada e evitar hemoconcentração; segundo, correção imediata de distúrbios eletrolíticos (especialmente hiperpotassemia, potencialmente letal); terceiro, manejo do excesso de fósforo e das consequências metabólicas; por fim, suporte renal com diálise quando houver indicação (hyperkaliemia refratária, acidose grave, sobrecarga hídrica ou uremia). O pulo do gato é entender que acidificar a urina é contraintuitivo e perigoso — em pH baixo a mioglobina precipita mais facilmente, aumentando a obstrução tubular. Alkalinização da urina com bicarbonato pode ser considerada em situações selecionadas para aumentar solubilidade da mioglobina, mas não é mandatório em todo mundo e tem benefício controverso; já acidificar nunca é uma conduta indicada.

Alternativa A: INCORRETA. Reposição hídrica agressiva é, na maioria das vezes, a primeira e mais importante medida. Deve-se iniciar cristaloide isotônico em bolus e manter infusão para alcançar diurese preservada (objetivos variam conforme gravidade, mas na prática busca-se diurese adequada e evitar oligúria). Isso reduz concentração de mioglobina nos túbulos, melhora perfusão renal e diminui risco de necrose tubular. Em pacientes com risco de sobrecarga volêmica ou insuficiência cardíaca, há que se monitorar e ajustar, mas isso não invalida a reposição como conduta-base.

Alternativa B: CORRETA. Acidificação da urina não pode ser tomada — pelo contrário, piora o quadro. Em meio ácido a mioglobina e o ácido úrico tendem a precipitar mais e formar cilindros, agravando obstrução tubular e lesão renal. Utilizar agentes acidificantes é, portanto, contraindicado. Lembre-se: não confunda com alkalinização (bicarbonato), que em alguns cenários é discutida para aumentar a solubilidade da mioglobina; acidificar, nunca.

Alternativa C: INCORRETA. Correção da hiperpotassemia é obrigatória quando presente, porque a hiperpotassemia da rabdomiólise pode provocar arritmias fatais. As medidas incluem estabilização da membrana com cálcio, deslocamento do potássio para o compartimento intracelular (insulina + glicose, beta-agonistas nebulizados, bicarbonato se acidose significativa) e remoção definitiva com resinas ou hemodiálise se refratário ou com insuficiência renal.

Alternativa D: INCORRETA. Correção da hiperfosfatemia é adequada quando presente. O fósforo liberado pelo músculo necrosado pode elevar-se, associando-se a queda do cálcio sérico e ao risco de precipitação cálcio-fósforo. Manejo inclui restrição dietética, quelantes de fósforo e, se necessário, diálise em casos de insuficiência renal ou desequilíbrio eletrolítico grave.

Alternativa E: INCORRETA. Hemodiálise deve ser considerada quando houver indicações clássicas: hiperpotassemia refratária, acidose metabólica severa, sobrecarga hídrica que não responde a diuréticos ou uremia/insuficiência renal estabelecida. Embora a mioglobina em si não seja completamente removida por diálise convencional, a diálise trata as consequências metabólicas e é parte do arsenal quando o rim não dá conta.

Resposta: Alternativa B