Dica do autor: As doenças benignas das vias biliares são um grupo amplo, mas algumas pegadinhas aparecem sempre nas provas. Dois pontos centrais para bater o olho: 1) quando há gás na vesícula (colecistite enfisematosa) o processo costuma ser relacionado a germes formadores de gás em hospedeiros com má perfusão ou diabetes — e não necessariamente à presença de cálculos; 2) quando há obstrução das vias por cálculo, o desfecho mais comum é colecistite ou colangite, e não, por exemplo, obstrução intestinal (essa última é a complicação típica de fístula colecistoenteral com cálculo migrando para o intestino e causando ilusão de “ileia” por cálculo). Em suma: colecistite enfisematosa = quadro grave, frequentemente acalculoso, germes formadores de gás, risco de gangrena/perfuração e necessidade de manejo rápido (ATB amplo + descompressão ou colecistectomia quando possível). Acalculosa = tipicamente isquemia e estase em paciente crítico, com infecção bacteriana muitas vezes secundária. Colangite = obstrução biliar com sobrecrescimento bacteriano ascendente; habitualmente polimicrobiana, exige antibioticoterapia e descompressão biliar (ERCP/sondagem/endoscopia). Fístulas colecistoenterais causam quadro de obstrução intestinal (gallstone ileus), enquanto fístulas colecistocoledocianas levam a sinais biliares e colangite recorrente, não obstrução intestinal.

Alternativa A: INCORRETA. A colangite aguda geralmente é polimicrobiana, com Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella), Enterococcus e às vezes anaeróbios. O fenômeno acontece porque a obstrução biliar permite o crescimento e a ascensão de flora intestinal diversa. Dizer que é raramente polimicrobiana contraria a prática clínica: é justamente essa mistura de germes que orienta o uso de antibioticoterapia de amplo espectro enquanto se faz drenagem biliar.

Alternativa B: CORRETA. A colecistite enfisematosa é uma forma necrosante da colecistite causada por germes formadores de gás (p. ex. Clostridium, E. coli, Klebsiella) e é mais frequente em diabéticos e pacientes com comprometimento vascular. Na prática, costuma ocorrer sem cálculo — ou seja, é frequentemente acalculosa — resultado de isquemia da parede vesicular e infecção por germes gasogênicos. Clinicamente é mais grave, com maior risco de gangrena e perfuração, e exige intervenção rápida (antibiótico com cobertura para gram-negativos e anaeróbios e controle da vesícula por colecistectomia ou drenagem percutânea no paciente de alto risco).

Alternativa C: INCORRETA. As fístulas colecistocoledocianas (entre vesícula/cístico e colédoco) provocadas por inflamação crônica e erosão tendem a causar complicações biliares — icterícia, colangite, passagem de cálculos para o colédoco — mas não são a via clássica para obstrução intestinal. Aquele quadro que causa obstrução intestinal é a fístula colecistoenteral (p. ex. colecistoduodenal) com migração de cálculo e consequente gallstone ileus. Portanto a afirmativa que diz que fístulas colecistocoledocianas costumam levar obstrução intestinal está equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. A colecistite aguda alitiásica (acalcúlica) ocorre sobretudo em doentes graves — pós-operatório, sepse, trauma, queimados, nutrição parenteral — por isquemia e estase biliar, não por infecção bacteriana primária. A infecção pode acontecer depois, mas a gênese é funcional/ischemêmica. Logo, afirmar que ela quase sempre decorre de infecção bacteriana primária é enganoso.

Alternativa E: INCORRETA. O empiema de vesícula (colecistite supurada) costuma ser consequência de colecistite aguda por obstrução do ducto cístico — tipicamente por cálculo vesicular — levando a infecção e acúmulo de pus dentro da vesícula. Coledocolitíase refere-se a cálculos no colédoco e é causa importante de icterícia obstrutiva e colangite, mas não é a principal causa de empiema de vesícula.

Resposta: Alternativa B