Dica do autor: Na pancreatite aguda, o manejo inicial bem feito salva mais do que remédio milagroso: o foco é reanimação volêmica orientada por metas clínicas, analgesia eficaz, monitorização dos sinais de gravidade e estabelecimento precoce de nutrição enteral quando possível. O pulo do gato é entender que a hidratação deve ser vigorosa, porém guiada — um bolus inicial e manutenção com cristaloide isotônico (preferencialmente Ringer Lactato) são frequentemente necessários para corrigir hipovolemia e perfusão pancreática, diminuir hipóxia local e limitar progressão para necrose. No entanto, não é usar tonelada de soro em qualquer paciente: idosos, cardiopatas e insuficiência renal exigem monitorização estreita para evitar sobrecarga. A analgesia com opioides é segura e não deve ser negada por receio exagerado do espasmo do esfíncter de Oddi; escolha e titulação adequadas são o que importam. Em casos graves, sempre que o paciente estiver hemodinamicamente estável, priorize nutrição enteral precoce (via sonda nasoenteral) em vez de jejum prolongado ou nutrição parenteral total — isso reduz risco de translocação bacteriana e infecções. A presença de necrose infectada é um divisor de águas: ela costuma agravar muito o quadro e aumentar mortalidade, demandando antibioticoterapia direcionada e, muitas vezes, intervenção (preferencialmente minimamente invasiva). Por fim, a profilaxia antimicrobiana rotineira não é recomendada: não previne necrose infectada de forma consistente e pode aumentar resistência e infecções fúngicas.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação de que se devem evitar volumes acima de 20 ml/kg/dia, especialmente nas primeiras 6 horas, está equivocada. O manejo inicial costuma exigir reanimação mais vigorosa: um bolus inicial (por exemplo 15–20 ml/kg ou 1–2 litros em adultos) seguido de reposição contínua guiada por metas (PA, FC, diurese, hematócrito, lactato). Muitos pacientes vão receber volumes que, no acumulado, superam 20 ml/kg nas primeiras horas/primeiras 24 h se houver hipovolemia significativa. O cuidado é não confundir reanimação guiada com hidratação indiscriminada — monitorar sinais de sobrecarga (edema pulmonar, congestão venosa) e ajustar conforme comorbidades.

Alternativa B: CORRETA. É verdade que não há evidência consistente de que a morfina provoque pancreatite ou que o espasmo do esfíncter de Oddi associado a opioides seja clinicamente relevante a ponto de contraindicar seu uso em pacientes com litíase biliar. Opioides (morfina, fentanil, etc.) são escolhas válidas para controlar dor intensa; a titulação e monitorização são o que importam. Evite atrasar analgesia por medo teórico — dor mal tratada piora resposta inflamatória e evolução clínica.

Alternativa C: CORRETA. Em pancreatite grave, a nutrição enteral precoce (quando o paciente está hemodinamicamente estabilizado) é preferível ao jejum prolongado ou à nutrição parental. A via enteral mantém integridade da barreira intestinal, reduz translocação bacteriana e está associada a menos complicações infecciosas e melhores desfechos. A escolha entre via nasojejunal ou nasogástrica pode ser individualizada, mas o importante é não postergar a alimentação enteral sem necessidade.

Alternativa D: CORRETA. Necrose pancreática infectada é realmente um marco clínico: sua ocorrência costuma agravar o paciente, aumentar mortalidade e frequentemente requerer intervenção (drenagem ou desbridamento), idealmente por abordagem minimamente invasiva quando possível. Detectar infecção (piora clínica, febre persistente, cultura positiva de imagens guiadas) muda a conduta e o prognóstico.

Alternativa E: CORRETA. O uso profilático rotineiro de antimicrobianos na pancreatite aguda necrosante não é recomendado — estudos não demonstraram redução da mortalidade ou menor taxa de infecção de necrose com profilaxia e, ao contrário, existe aumento do risco de seleção de bactérias multirresistentes e de infecções fúngicas. Antibióticos devem ser usados quando há necrose infectada comprovada ou forte suspeita clínica, de preferência com terapia direcionada.

Resposta: Alternativa A