Dica do autor: Na acalásia idiopática, o objetivo é liberar o esfíncter esofágico inferior para permitir o trânsito alimenta̋rio e, ao mesmo tempo, evitar o refluxo gastroesofágico pós‑procedimento. A miotomia de Heller resolve a obstrução mecânica provocada pelo aperto do EEI, mas remove a barreira antirrefluxo natural — por isso associar uma fundoplicatura parcial é o pulo do gato: protege contra refluxo sem criar uma nova obstrução. Hoje o padrão ouro é a abordagem videolaparoscópica nas formas não‑sigmoides (dilatação moderada; geralmente < 6 cm), por oferecer menor morbidade, alta eficácia e melhor custo‑benefício em comparação com cirurgia aberta. Fundoplicaturas completas (Nissen) tendem a aumentar disfagia persistente em pacientes com transtorno motor, enquanto fundoplicaturas parciais, como a de Pinotti, equilibram proteção antirrefluxo e preservação do esvaziamento. Fique ligado: quando a dilatação é marcante e o esôfago está sigmoidizado, a estratégia muda (pense em procedimentos mais extensos), mas com 5 cm a escolha conservadora e laparoscópica é a mais sensata.

Alternativa A: INCORRETA. A miotomia de Heller isolada resolve a obstrução, mas tem alta taxa de refluxo pós‑operatório porque a barreira antirrefluxo foi comprometida. Em pacientes com acalásia essa refluxia pode ser sintomática e levar a esofagite crônica. Por isso, embora a Heller por videolaparoscopia seja eficaz para alívio da disfagia, não é considerada a melhor opção em termos de custo‑benefício sem associação a uma fundoplicatura.

Alternativa B: INCORRETA. Associar Heller a uma fundoplicatura de Nissen (envoltório de 360°) reduz refluxo, mas em pacientes com motilidade esofágica alterada a volta completa aumenta o risco de disfagia persistente pós‑operação. Em suma: controla refluxo, mas pode trocar uma coisa pela outra — piora do esvaziamento. Por isso não é a melhor escolha para acalásia, mesmo por via videolaparoscópica.

Alternativa C: CORRETA. Heller associada à fundoplicatura de Pinotti por videolaparoscopia é a melhor relação custo‑benefício para o caso proposto. A miotomia alivia a obstrução e a fundoplicatura parcial de Pinotti protege contra refluxo sem criar um novo obstáculo ao trânsito esofágico. A via videolaparoscópica reduz dor, tempo de internação e complicações em comparação à via aberta, sendo a abordagem de escolha em esôfagos dilatados moderadamente (como 5 cm).

Alternativa D: INCORRETA. A cirurgia de Thal (aberta) é uma técnica antirrefluxo parcial, mas a abordagem convencional aberta traz maior morbidade e tempo de recuperação quando comparada à laparoscopia. Além disso, a sequência recomendada para acalásia com dilatação moderada é a miotomia com fundoplicatura parcial por via minimamente invasiva, não a Thal aberta como primeira escolha.

Alternativa E: INCORRETA. Mesmo laparoscópica, a cirurgia de Thal não é a opção de melhor custo‑benefício para acalásia quando comparada à combinação Heller + fundoplicatura de Pinotti. A Thal não traz vantagens significativas sobre a estratégia Heller + fundoplicatura parcial específica para a fisiopatologia da acalásia.

Resposta: Alternativa C