Dica do autor: A colangiografia transparieto-hepática (PTC) é uma via percutânea para mapear e drenar o sistema biliar quando a via endoscópica não é possível ou foi infrutífera. O pulo do gato é entender que a PTC é tanto diagnóstico quanto terapêutica: ela mostra a anatomia das vias biliares, permite biópsia/brushings e possibilita colocação de drenos ou stents externos/internos. É especialmente útil em estenoses hiliares e em lesões proximais onde a CPRE não consegue acesso. No entanto, a técnica tem riscos — sangramento, bile peritonite, sepse por contaminação do trato biliar e complicações relacionadas a coagulopatia ou ascite — por isso existem contraindicações e cuidados: corrigir coagulopatia, evitar procedimento diagnóstico em quadro séptico não controlado (embora a drenagem de urgência via PTC possa ser necessária se a CPRE falhar), e ponderar o risco em grande ascite. Em resumo: PTC = alternativa quando ERCP/MRCP falham ou não demonstram corretamente a lesão, para planejamento cirúrgico de estenoses e para drenagem paliativa/curativa em câncer proximal. Fique ligado: não é indicada como exame apenas diagnóstivo em paciente com colangite ativa sem controle — primeiro trata-se a infecção, exceto se precisar drenar urgentemente.

Alternativa A: INCORRETA. Insucesso da CPRE é uma das principais indicações da PTC. Quando a via endoscópica não consegue canalar o ducto obstruído ou acessar estenoses proximais, a abordagem percutânea permite tanto a colangiografia quanto a descompressão biliar (cateter externo ou colocação de prótese). Portanto essa assertiva é verdadeira como indicação — não é o “exceto”.

Alternativa B: INCORRETA. Demonstrar a anatomia de estenoses benignas é outro uso clássico da PTC. Para estenoses complexas (por exemplo após hepatoplastia, transposição ou cirurgias bilioentericas), a colangiografia percutânea define extensão, topografia e pode guiar terapêutica com dilatações ou colocação de drenos. Logo, essa alternativa descreve corretamente uma indicação.

Alternativa C: INCORRETA. Lesões malignas do ducto biliar proximal (colangiocarcinoma hiliar) são indicação clássica da PTC, tanto para diagnóstico anátomo-radiológico quanto para drenagem dirigida de segmentos hepáticos para aliviar icterícia e planejar ressecção. Em tumores hiliares, a PTC muitas vezes supera a CPRE para mapeamento e manejo; portanto essa opção também é correta como indicação.

Alternativa D: CORRETA. "Avaliação da obstrução benigna mesmo que o paciente esteja em colangite" é a exceção. Em presença de colangite ativa, o manejo imediato é estabilizar, tratar a infecção e descomprimir o sistema biliar. A PTC diagnóstica pura não é indicada em paciente séptico; diagnóstico deve aguardar controle da infecção. Atenção: se houver falha da CPRE para realizar drenagem em colangite grave, a PTC pode ser empregada como via de emergência para drenagem — mas isso é terapêutico, não uma simples avaliação diagnóstica. A frase dá a entender que se deve investigar com PTC apesar da colangite, o que está errado.

Alternativa E: INCORRETA. Quando outros exames (por exemplo CPRE incompleta, RMCP inconclusiva ou imagem não demonstrativa) não conseguem demonstrar estenoses no colédoco, a PTC é indicada para elucidar a anatomia e identificar o nível da obstrução. É uma indicação reconhecida — portanto essa assertiva é verdadeira e não é o “exceto”.

Resposta: Alternativa D