Dica do autor: A malária grave por Plasmodium falciparum é uma síndrome multissistêmica em que o principal motor da gravidade é a obstrução microvascular causada por eritrócitos parasitados aderentes (sequestração) e pela resposta inflamatória sistêmica. Isso explica porque órgãos com microcirculação terminal — cérebro, rins, pulmões e medula óssea — costumam falhar. No cérebro, a obstrução e a inflamação geram edema, hipóxia neuronal e convulsões (malária cerebral). Nos rins, a combinação de hipovolemia, hemólise maciça, pigmentos hemáticos e isquemia por microtrombos provoca necrose tubular aguda e insuficiência renal aguda. As alterações hematológicas (trombocitopenia, consumo de fatores, disfunção endotelial) predispõem a sangramentos e, em casos severos, a CID. Infecções bacterianas secundárias, especialmente bacteremias por Salmonella e pneumonias, ocorrem por disfunção esplênica e imunomodulação. No pulmão, o quadro típico é de edema não cardiogênico e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) — isto é, aumento da permeabilidade alveolocapilar por inflamação e dano endotelial; edema puramente cardiogênico, por falência ventricular esquerda isolada, não é uma manifestação clássica direta da malária. O pulo do gato é distinguir edema pulmonar cardiogênico (insuficiência cardíaca) de edema não cardiogênico/SDRA, que é o que realmente aparece na malária grave.

Alternativa A: INCORRETA. Lesão renal aguda por necrose tubular aguda é uma complicação bem descrita da malária falciparum grave. Mecanismos: hemólise, pigmentos hemáticos, hipóxia renal por sequestração e vasoconstrição, além de possível efeito direto tóxico. No manejo, reposição volêmica cautelosa e suporte renal (diálise) quando indicado são fundamentais.

Alternativa B: INCORRETA. Alterações neurológicas que evoluem para rebaixamento do nível de consciência, convulsões e coma correspondem à malária cerebral, uma das formas mais temidas da falciparum. A fisiopatologia envolve-sequestro de hemácias infectadas, inflamação local e disfunção da barreira hematoencefálica; o prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e do tratamento antimalárico e de suporte.

Alternativa C: INCORRETA. Distúrbios de sangramento, incluindo quadro de coagulação intravascular disseminada (CID), são possíveis na malária grave. Trombocitopenia é quase constante em muitos casos e, quando associada à ativação da cascata e consumo de fatores, pode evoluir para sangramentos importantes, exigindo monitorização e suporte transfusional quando necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Infecções bacterianas secundárias, como pneumonia e bacteremia por Salmonella, têm correlação com malária, sobretudo em áreas endêmicas e em crianças. A disfunção esplênica e a imunossupressão transitória favorecem invasões bacterianas; por isso, em febre persistente ou sinais de sepse, deve-se investigar coinfecções bacterianas.

Alternativa E: CORRETA. A afirmação junta "edema pulmonar cardiogênico" e "síndrome do desconforto respiratório agudo". SDRA (edema não cardiogênico) é, de fato, uma manifestação da malária grave; já o edema pulmonar cardiogênico — decorrente de insuficiência ventricular esquerda — não é uma complicação típica diretamente atribuível à falciparum. Como a alternativa associa explicitamente componente cardiogênico, ela está errada no contexto da pergunta (EXCETO), sendo a correta para marcar como não associada à malária grave.

Resposta: Alternativa E