Dica do autor: Na prática clínica, quando a maioria dos portadores de Doença do Nó Sinusal tem condução atrioventricular preservada, a indicação de estimulação ventricular permanente deve ser feita com cautela. A estimulação do ventrículo direito, especialmente no ápice, cria um padrão elétrico similar a um bloqueio de ramo esquerdo, promovendo dissincronia interventricular e intraventricular. Esse descompasso eletromecânico altera a sequência de ativação e contração do ventrículo esquerdo, favorecendo remodelamento ventricular adverso, queda da fração de ejeção e alterações geométricas que potencializam insuficiência mitral funcional por deslocamento dos músculos papilares e dilatação do anel mitral. Por isso, o pulo do gato na decisão terapêutica é evitar estimulação ventricular desnecessária quando houver condução AV preservada e considerar estratégias que preservem a sincronização (modulação de algoritmos de prevenção de estimulação ventricular, opções de programação atrial ou, em casos selecionados, estimulação fisiológica como pacing Hisiano ou estimulação biventricular quando já houver disfunção).

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que a estimulação do VD tem consequências fisiológicas positivas — isso é o oposto do que observamos. A ativação ventricular por pacing apical direito promove dissincronia e, a curto e longo prazo, pode levar a piora da função sistólica e remodelamento adverso. Não há dados que suportem efeito positivo global da estimulação ventricular direita nesse contexto.

Alternativa B: CORRETA. Está correta ao afirmar que a estimulação do ventrículo direito é associada a consequências fisiológicas negativas por dissincronia ventricular, incluindo remodelamento, redução da fração de ejeção do VE e insuficiência mitral funcional. Esse é o mecanismo fisiopatológico clássico que justifica evitar estimulação ventricular desnecessária em pacientes com condução AV preservada.

Alternativa C: INCORRETA. Diz que a estimulação do VD causa remodelamento e redução da FEVE, mas não causa insuficiência mitral funcional. Isso subestima a consequência estrutural da dissincronia: a dilatação e a alteração da cinética ventricular frequentemente prejudicam a coaptação mitral e geram ou agravam insuficiência mitral funcional.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma que a estimulação do VE (ventrículo esquerdo) é a responsável pelas consequências negativas — a prática habitual e a literatura relacionam sobretudo a estimulação do ventrículo direito com padrão de ativação anômalo e suas complicações. A estimulação direta do VE não é a situação típica discutida na Doença do Nó Sinusal com condução AV preservada e, além disso, técnicas de estimulação do VE ou biventricular são justamente utilizadas para melhorar sincronização em pacientes selecionados.

Resposta: Alternativa B