Dica do autor: O diagnóstico de GIST muda completamente a estratégia terapêutica em relação a outros tumores gástricos. Esses tumores originam-se da célula intersticial de Cajal e, na maioria das vezes, apresentam ativação constitutiva de tirosina‑quinases (mais frequentemente KIT, às vezes PDGFRA). Em doença metastática à distância, a conduta inicial é sistêmica, porque a remoção cirúrgica isolada não cura e expõe o paciente a morbilidade desnecessária. O imatinibe é um inibidor de tirosina‑quinase que bloqueia KIT/PDGFRA, produz respostas objetivas em grande parte dos casos e melhora sobrevida e qualidade de vida; por isso é a terapia de escolha inicial para doença avançada ou metastática. Importante: sempre solicitar pesquisa de mutação quando possível, pois certas alterações (por exemplo PDGFRA D842V) são resistentes ao imatinibe e indicam outras drogas. Se houver hemorragia ativa e intratável ou risco imediato de perfuração, medidas de controle local (endoscopia terapêutica, embolização ou cirurgia de emergência) são necessárias antes ou concomitantes ao início de terapia sistêmica. No fim das contas, o pulo do gato é: metastização = tratamento sistêmico primeiro; cirurgia é considerada depois, em resposta parcial sustentável ou para controle sintomático refratário.

Alternativa A: INCORRETA. Gastrectomia com linfadenectomia é a abordagem clássica para adenocarcinoma gástrico localizado, mas não é a primeira linha para GIST metastático. GIST raramente produz metástase linfonodal, então linfadenectomia rotineira não faz sentido. Em doença metastática, cirurgia primária não melhora sobrevida isoladamente e pode atrasar o início do tratamento sistêmico eficaz. Exceções: cirurgia pode ser indicada de forma paliativa para controlar hemorragia ou obstrução que não responda a medidas conservadoras, ou como ressecção após boa resposta ao imatinibe (estratégia multimodal), mas não como conduta inicial padrão.

Alternativa B: INCORRETA. Radioterapia seguida de cirurgia não é conduta habitual em GIST. Tumores estromais são relativamente radioresistentes e radioterapia tem papel muito limitado — normalmente usada apenas para controle de dor óssea ou situações paliativas muito específicas. Fazer radioterapia como etapa preparatória para cirurgia em doença metastática não traz benefícios comprovados e atrasaria o início da terapia alvo, que é a medida mais eficaz no controle sistêmico.

Alternativa C: CORRETA. Iniciar terapia sistêmica com imatinibe é a conduta adequada. Em GIST metastático, o imatinibe é o tratamento de primeira linha porque atua diretamente nas tirosina‑quinasas ativadas e produz respostas tumorais significativas, frequentemente com redução de tamanho e estabilização da doença. Dose inicial usual é 400 mg/dia (podendo aumentar para 800 mg/dia em casos com mutações específicas ou progressão), e é necessário acompanhamento clínico, laboratorial e por imagem para avaliar resposta e toxicidade. Se houver progressão, opções subsequentes incluem aumento de dose ou agentes de segunda/terceira linha. Lembre-se de testar mutação sempre que possível para orientar tratamento (algumas mutações são resistentes e exigem drogas específicas). Se o sangramento for severo e de difícil controle, ações locais urgentes são complementares, mas não substituem a necessidade de terapia sistêmica.

Alternativa D: INCORRETA. Observação e reavaliação periódica não são aceitáveis em um paciente com GIST metastático com sangramento — deixar de tratar é arriscado e pode levar a progressão sintomática e perda de oportunidade de resposta ao inibidor de tirosina‑quinase. Monitoramento sem terapia só poderia ser considerado em situações muito selecionadas (pacientes com contra‑indicação absoluta ao tratamento e doença indolente), o que não é o caso aqui, ainda mais com presença de hemorragia.

Resposta: Alternativa C