Dica do autor: A lesão hepática por drogas e toxinas é heterogênea — tem formas dose‑dependentes (intrínsecas) e idiossincráticas, e costuma se manifestar por padrões bioquímicos e histológicos distintos: hepatocelular (predomínio de ALT/AST), colestático (elevação de FA/GGT e icterícia) ou misto. Além disso há formas específicas: estase canalicular com lesão dos ductos biliares, fibrose progressiva com uso crônico, reação granulomatosa, esteatose/esteatohepatite e lesões vasculares (isquemia, peliose, tromboses). O pulo do gato na prática é correlacionar o quadro clínico e os exames (tempo desde a exposição, padrão enzimático, presença de febre/exantema/eosinofilia) com o perfil conhecido da droga: por exemplo, drogas que promovem vasoconstrição sistêmica ou choque podem causar necrose centro‑lobular por hipoperfusão; outras, como hormônios e anabolizantes, costumam provocar alterações vasculares e tumoriais; algumas antimicrobianas e fármacos anticonvulsivantes geram hepatites idiossincráticas ou colestase. Em suma: bater o olho no perfil enzimático e lembrar as lesões-tipo associadas a cada grupo facilita a definição etiológica.

Alternativa A: INCORRETA. Esteroides anabolizantes estão mais associados a colestase intra‑hepática, peliose hepática e risco de adenomas/hepatocarcinoma, não tipicamente a fibrose difusa. Carbamazepina costuma causar hepatite idiossincrática de padrão hepatocelular ou misto, raramente evoluindo para fibrose crônica. Estrogênios promovem colestase e alterações vasculares (adenomas, hiperplasia nodular) mas não são classicamente causadores de fibrose progressiva como efeito direto. Portanto a afirmação ampla de que esses três desencadeiam fibrose não se sustenta.

Alternativa B: INCORRETA. Metildopa tende a cursar com hepatite de caráter hepatocelular e pode mimetizar hepatite autoimune; nitrofurantoína está associada a hepatite aguda, reação autoimune crônica e até fibrose, mas não é caracteristicamente uma droga que causa dano primário aos ductos com colestase fixa; lovastatina e outras estatinas provocam lesão hepática idiossincrática, geralmente hepatocelular. Lesão predominante dos ductos biliares (colestase de extração ductular ou síndrome do ducto biliar desaparecido) é mais típica de agentes como alguns antibióticos (ex.: amoxicilina‑clavulanato), alguns antipsicóticos ou antiepilépticos específicos, não do trio citado.

Alternativa C: INCORRETA. Metotrexato, em uso crônico, é classicamente relacionado à fibrose e cirrose por acúmulo de dano mitocondrial e estresse oxidativo, não a uma reação granulomatosa típica. Excesso de vitamina A causa fibrose, hiperplasia sinusoide e alterações que levam a hipertensão portal, novamente com perfil mais de fibrose do que de granulomas. Fármacos à base de sulfas podem, sim, ocasionar reação granulomatosa em alguns casos, mas o enunciado junta três agentes com mecanismos diferentes e classifica todos como produtores de granulomatose — generalização incorreta. Por isso essa alternativa também é falsa.

Alternativa D: CORRETA. Cocaína e ecstasy (MDMA) promovem intensa vasoconstrição sistêmica, risco de trombose e alterações hemodinâmicas (hipertermia, rabdomiólise, choque em casos graves), resultando em isquemia hepática focal ou difusa e necrose centrolobular. Ácido nicotínico (niacina), em doses elevadas, pode causar hepatotoxicidade grave que se manifesta por necrose e padrão centrolobular semelhante ao de hipóxia/ischemia; além disso alterações hemodinâmicas em intoxicações podem agravar lesão isquêmica. Assim, essas drogas compartilham a capacidade de provocar lesão isquêmica por colapso/comprometimento vascular ou hemodinâmico, justificando a associação mencionada.

Resposta: Alternativa D