Dica do autor: O metotrexato (MTX) é um antimetabólito antifolato que inibe a diidrofolato redutase, impedindo a síntese de DNA e a proliferação de trofoblasto. Na prática, o pulo do gato é selecionar bem a paciente: o tratamento medicamentoso só é indicado em gestação ectópica não complicada, sem risco iminente de rotura, com boa condição clínica e com possibilidade de seguimento rigoroso. Critérios clássicos para considerar MTX incluem estabilidade hemodinâmica, ausência de sinais de rotura ou hemoperitônio, massa tubária relativamente pequena (limite prático costuma ser ~3,5–4 cm), níveis séricos de β-hCG não muito elevados (valor de corte comumente usado é 5.000 mUI/mL) e ausência de atividade cardíaca embrionária. Também é fundamental não haver contraindicações absolutas ao MTX (doença hepática/renal significativa, pneumopatia ativa, doença hematológica, aleitamento etc.). O protocolo mais usado é o esquema de dose única (50 mg/m2 IM) com monitorização dos níveis de β-hCG nos dias 4 e 7; espera-se uma queda de pelo menos ~15% entre esses dias para indicar resposta, caso contrário faz-se nova dose ou opta-se por cirurgia.

Alternativa A: INCORRETA. Uma gestação ectópica que já rompeu é, na prática, indicação de manejo cirúrgico imediato, mesmo que a paciente esteja momentaneamente estabilizada. O risco de sangramento recorrente e de instabilidade é alto, e o MTX não é indicado em cenário de rotura porque não trata o sangramento nem resolve a parede tubária lesionada.

Alternativa B: INCORRETA. Níveis de β-hCG >5.000 mUI/mL são considerados fator que reduz substancialmente a chance de sucesso do MTX e representam uma contraindicação relativa/absoluta dependendo do contexto. Em valores altos a probabilidade de falha aumenta e o risco de rotura também é maior; por isso, acima desse limiar a conduta costuma ser cirúrgica ou, ao menos, muito cautelosa.

Alternativa C: CORRETA. Massa ectópica igual ou menor que 4 cm é um dos critérios práticos para optar pelo tratamento medicamentoso. Massas maiores têm menor taxa de sucesso com MTX e maior risco de rotura; por isso, o limite de ~3,5–4 cm é usado como parâmetro para selecionar pacientes aptas ao tratamento conservador.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de atividade cardíaca embrionária é, em regra, uma contraindicação ao MTX, independentemente da frequência cardíaca absoluta. Ou seja, mesmo que o embrião apresente ritmo <100 bpm, o simples fato de haver batimento indica viabilidade e reduz muito a chance de sucesso do tratamento medicamentoso.

Resposta: Alternativa C