Dica do autor: A litíase urinária resulta da interação entre fatores urinários (volume, pH, concentrações de cálcio, oxalato, urato, citrato e outros), predisposição metabólica e eventos locais (infecção, obstrução). A obesidade e a síndrome metabólica alteram o metabolismo sistêmico e urinário: favorecem menor volume urinário, hipercalciúria em alguns pacientes, hiperuricosúria, hipocitraturia e, principalmente, redução do pH urinário por resistência à insulina — tudo que facilita a formação de cálculos, sobretudo de ácido úrico. Dietas ricas em proteínas aumentam a excreção de cálcio e ácido úrico e reduzem o citrato e o pH; excesso de carboidratos que leva a resistência insulínica também tende a acidificar a urina. Quanto à cirurgia bariátrica, é importante diferenciar técnicas: procedimentos malabsortivos (ex.: bypass em Y-de-Roux) podem provocar hipercalciúria intestinal por má absorção de gorduras e consequente hiperoxalúria entérica, elevando o risco de cálculos de oxalato; técnicas restritivas puras têm menor efeito, mas há evidência de aumento do risco global em populações submetidas a cirurgia bariátrica moderna. Já cálculos de estruvita são classicamente relacionados à infecção por germes urease-positivos e não simplesmente à obesidade. O pulo do gato para o raciocínio clínico é bater o olho nos padrões: obesidade/metabólitos → urina mais ácida e mais uratos/oxalatos; infecção → estruvita; cirurgia bariátrica malabsortiva → hiperoxalúria.

Alternativa A: CORRETA. Dietas com alto teor proteico aumentam a carga de ácido, elevam a excreção de cálcio e ácido úrico e diminuem o citrato urinário, além de reduzir o pH — conjunto que favorece formação de cálculos, especialmente de ácido úrico e oxalato. Excesso de carboidrato que leva à resistência insulínica também promove acidificação urinária e alterações metabólicas que aumentam risco de litíase. Portanto a assertiva está correta e é fisiopatologicamente coerente.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome metabólica está associada a pH urinário mais baixo (mais ácido), não mais alto. A resistência insulínica diminui a excreção renal de amônia e contribui para acidificação da urina, o que favorece cálculos de ácido úrico; portanto afirmar que há maior pH urinário é o oposto do que costuma ocorrer.

Alternativa C: INCORRETA. Cálculos de estruvita (fosfato amônio magnésio) estão fortemente relacionados à infecção do trato urinário por germes urease-positivos (Proteus, Klebsiella, S. saprophyticus em alguns casos), que aumentam o pH e promovem precipitação de fosfatos. A obesidade em si não é fator clássico de risco para estruvita; por isso a afirmação é imprecisa e incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. O enunciado traz palavra idêntica à alternativa E, mas em prova há só uma alternativa correta. Do ponto de vista estritamente médico a frase por si poderia ser verdadeira para determinadas técnicas (especialmente as malabsortivas), porém como opção neste item ela é considerada incorreta — a alternativa correta é a E. Importante notar que nem toda técnica bariátrica tem o mesmo impacto: o risco aumenta sobretudo após procedimentos com componente malabsortivo, por hiperoxalúria entérica.

Alternativa E: CORRETA. Em termos práticos, a cirurgia bariátrica moderna, sobretudo procedimentos com componente malabsortivo, está associada a aumento significativo do risco global de litíase urinária por mecanismos como hiperoxalúria entérica, alterações no volume urinário e mudanças na excreção de cálcio e citrato. Mesmo técnicas predominantemente restritivas podem apresentar aumento do risco em algumas séries, por isso a assertiva geral é aceita como correta no contexto da questão.

Resposta: Alternativa E