Dica do autor: Inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2) têm um mecanismo simples: aumentam a excreção urinária de glicose ao inibir sua reabsorção no túbulo proximal, promovendo glicoseúria. Mais importante do que o efeito hipoglicemiante, nos últimos anos o grande trunfo desses fármacos foi a proteção cardiorrenal demonstrada em pacientes com diabetes tipo 2, insuficiência cardíaca e doença renal crônica — reduzem internações por insuficiência cardíaca, eventos cardiovasculares e progressão da doença renal. Por outro lado, têm limitações: a efetividade para reduzir glicemia diminui com o declínio da TFG, o uso exige precaução em pacientes com risco de desidratação/hipotensão e há risco aumentado de infecções genitais e, raramente, de cetoacidose euglicêmica. Pacientes com úlceras de pé ativas, amputação prévia ou doença vascular periférica grave demandam cautela, pois houve sinalização de maior risco de eventos isquêmicos em algumas drogas da classe. No fim das contas, escolhe-se SGLT2 quando o balanço benefício/risco favorece proteção cardiovascular e renal — especialmente em insuficiência cardíaca — e quando não houver contraindicações claras (histórico de cetoacidose, infecções genitais recorrentes sem controle, úlceras de pé ativas, hipovolemia significativa).

Alternativa A: INCORRETA. Um paciente com nefropatia e TFG estimada de 40 ml/min está num limiar em que o efeito hipoglicemiante dos SGLT2 já começa a cair, mas a proteção renal/cardíaca pode persistir. Ainda assim, a questão pede o cenário em que a indicação é mais claramente favorável — a insuficiência cardíaca sintomática pós-infarto tem evidência robusta de benefício com SGLT2 independente do efeito sobre a glicemia. Além disso, iniciar ou manter SGLT2 em nefropatia avançada exige individualização e acompanhamento; por isso, nesta questão essa alternativa não é a melhor escolha.

Alternativa B: CORRETA. Pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente após evento isquêmico que deixou comprometimento funcional, são os grandes beneficiários da classe. Inibidores de SGLT2 reduzem hospitalizações por insuficiência cardíaca e melhoram prognóstico cardiovascular mesmo em pacientes com T2DM; por isso, na presença de insuficiência cardíaca sintomática pós-infarto, a adição de um SGLT2 é indicada, desde que não existam contra‑indicações clínicas (hipovolemia grave, história recente de cetoacidose, infecções genitais graves, etc.). O fato de ainda ter angina aos moderados esforços não é contraindicação para o uso e o ganho prognóstico em insuficiência cardíaca justifica a escolha.

Alternativa C: INCORRETA. Paciente com polineuropatia periférica sensitiva e histórico de úlcera no primeiro pododáctilo — mesmo cicatrizada — é cenário de atenção. Há sinais de associação entre alguns SGLT2 e aumento de eventos isquêmicos/amputações (mais relatado com uma droga da classe), além do risco de má cicatrização em pés com doença vascular/periférica. Em presença de risco elevado para úlceras recorrentes ou comprometimento vascular periférico, prefere‑se evitar ou usar com extrema cautela, fazendo avaliação vascular e de risco de amputação antes de introduzir a droga.

Alternativa D: INCORRETA. História de cetoacidose durante internação é contraindicação relativa/absoluta ao uso de SGLT2, pois esses medicamentos podem precipitar cetoacidose, frequentemente euglicêmica, sobretudo em situações de estresse, jejum ou doença intercurrente. Não é o cenário ideal para prescrever SGLT2 sem avaliação criteriosa e medidas de prevenção.

Alternativa E: INCORRETA. Urolitíase e cistites de repetição merecem atenção: SGLT2 aumentam glicose na urina e predispondo a infecções genitais e, em menor grau, a infecções do trato urinário. Repetidas cistites constituem uma contraindicação relativa — exige avaliar se as infecções são realmente frequentes/severas; a urolitíase por si só não é contraindicação absoluta, mas não é o melhor cenário para iniciar a classe sem controle das infecções urinárias.

Resposta: Alternativa B