Dica do autor: Na prática clínica, o pulo do gato para entender o comportamento metastático do câncer vulvar é conhecer o padrão linfático regional: a maioria das lesões da vulva drena para os linfonodos inguinais superficiais, mas há exceções anatômicas importantes que aumentam a probabilidade de acometimento de linfonodos intrapélvicos (externos ao compartimento inguinal). Lesões localizadas na região clitoriana têm drenagem direta preferencial para os linfonodos inguinais profundos e para os troncos linfáticos que alcançam os linfonodos externos iliacos (intrapélvicos). Além disso, lesões próximas à linha média tendem a drenar bilateralmente. Esse padrão é clínico e cirúrgico: influencia a escolha entre linfadenectomia inguinal isolada, dissecção combinado inguino-pélvica ou mapeamento do linfonodo sentinela. No fim das contas, saber onde a lesão está — clitóris, lábios maiores, lábios menores ou comissura — já te dá uma previsão de quais cadeias ganglionares checar primeiro.

Alternativa A: INCORRETA. A comissura posterior (quatrochete/plica interlabial posterior) drena predominantemente para os linfonodos inguinais superficiais. Metástase para linfonodos intrapélvicos é incomum nessa topografia, salvo quando há acometimento prévio dos linfonodos inguinais profundos com disseminação subsequente. Ou seja, a comissura posterior raramente leva diretamente a metástases pélvicas.

Alternativa B: INCORRETA. Os grandes lábios têm drenagem majoritariamente para os linfonodos inguinais superficiais (seguindo vasos superficiais). Assim, tumores nessa localização apresentam baixa probabilidade de metástase primária para linfonodos intrapélvicos, salvo evolução com envolvimento de cadeias profundas já comprometidas.

Alternativa C: INCORRETA. Os pequenos lábios podem drenar tanto para os linfonodos inguinais superficiais quanto para os profundos, dependendo da área específica, mas ainda assim a ocorrência de metástase direta para linfonodos intrapélvicos é menos frequente do que para lesões clitorianas. Portanto, essa alternativa não é a melhor resposta.

Alternativa D: CORRETA. O clitóris tem drenagem linfática que frequentemente alcança os linfonodos inguinais profundos e pode seguir diretamente para os linfonodos externos ilíacos (cadeia intrapélvica). Por isso, tumores clitorianos têm maior propensão a metástases pélvicas em comparação com lesões nos lábios ou na comissura posterior — informação crucial para planejar estadiamento, mapeamento do linfonodo sentinela e abordagem cirúrgica do terço inferior do abdome/pelve.

Resposta: Alternativa D