Dica do autor: O manejo do paciente em uso de varfarina no pré-operatório é um clássico da prática clínica: a meta é equilibrar risco de sangramento (na cirurgia) e risco tromboembólico (pela retirada do anticoagulante). A varfarina tem meia-vida longa e seu efeito depende da vitamina K–dependência das proteínas plasmáticas; por isso a suspensão deve ser feita com antecedência suficiente para que o RNI volte a valores seguros para cirurgia — geralmente cinco dias. Em pacientes com alto risco tromboembólico (válvula mecânica, trombo venoso recente, fibrilação atrial com alto escore de risco) faz-se o chamado bridging: interrompe-se a varfarina e faz-se anticoagulação com heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica enquanto o RNI estiver fora da faixa. O início e término da HBPM são guiados pelo RNI e pelo tempo até a cirurgia — a HBPM terapêutica costuma ser suspensa 24 horas antes do procedimento para reduzir risco de sangramento; a reintrodução pós‑op dependerá do controle hemostático e só se mantém a varfarina até atingir RNI terapêutico, mantendo a HBPM até lá. Em pacientes de baixo risco tromboembólico, o bridging não é necessário e a varfarina pode ser apenas suspensa; em casos de RNI ainda alto no dia anterior, administrar vitamina K oral em dose baixa (1–2 mg) pode ser útil para garantir um RNI adequado no dia da cirurgia. O pulo do gato é identificar o risco tromboembólico do paciente: é isso que vai dizer se a HBPM entra em cena em dose terapêutica ou se você só para a varfarina e espera.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender a varfarina apenas no dia anterior é insuficiente: o RNI geralmente permanece anticoagulado por mais dias por causa da meia‑vida das proteínas dependentes de vitamina K. Além disso, iniciar HBPM em dose profilática (menor que terapêutica) não protege adequadamente pacientes com risco tromboembólico alto durante o período sem varfarina. Essa conduta poderia ser aceitável em pacientes de baixo risco, mas a alternativa apresenta uma estratégia geral como se fosse padrão para todos — e isso está errado.

Alternativa B: INCORRETA. “Ajustar a dose de varfarina para manter RNI abaixo de 1,5 no dia da cirurgia” não é prática razoável: não conseguimos controlar o RNI de forma tão precisa e rápida com ajuste posológico em curto prazo; por isso recomenda‑se suspensão com antecedência. Além disso, dizer para iniciar HBPM terapêutica sem esclarecer risco tromboembólico transforma a medida em indiscriminada. Em resumo, a alternativa mistura conceitos e propõe uma estratégia não prática e potencialmente insegura.

Alternativa C: CORRETA. Suspender a dose de varfarina cinco dias antes do procedimento e fazer bridging com HBPM em dose terapêutica é a conduta padrão para pacientes que têm indicação de anticoagulação e risco tromboembólico moderado a alto. A lógica: cinco dias permitem normalização do RNI; a HBPM mantém proteção antitrombótica enquanto o efeito da varfarina desaparece; e a HBPM é suspensa na véspera (tipicamente 24 horas antes, se em dose terapêutica) para minimizar sangramento. Lembre‑se: para pacientes de baixo risco, o bridging não é necessário — aí basta suspender a varfarina. Também é prudente checar o RNI antes da cirurgia e usar vitamina K oral em pequena dose se o RNI permanecer alto.

Alternativa D: INCORRETA. Trocar varfarina por um anticoagulante oral direto (inibidor do fator Xa) 30 dias antes não é conduta rotineira nem recomendada só para fins de pré‑operatório. Os anticoagulantes orais diretos têm meia‑vida mais curta e regimes distintos de suspensão; a simples substituição precoce por um DOAC só complicaria o manejo e não é justificável na maioria dos casos. Além disso, o valor de “30 dias” é arbitrário e não é prática padrão.

Resposta: Alternativa C