Dica do autor: No megacólon tóxico o paciente está com íleo colônico agudo associado a inflamação e risco de perfuração, sepse e choque. O objetivo cirúrgico imediato é rápido: tirar o cólon tóxico que está causando a instabilidade e descomprimir/divertir o trânsito fecal, minimizando tempo operatório e morbidade. O pulo do gato é optar por um procedimento curto e seguro, evitando anastomoses em campo inflamatório/septico. Por isso, a estratégia clássica em emergência é retirar o cólon (colectomia subtotal/total) e fazer ileostomia terminal, preservando o reto como reservatório para uma possível reconstrução reconstituída em segundo tempo, quando o paciente estiver estabilizado.

Alternativa A: INCORRETA. A proctocolectomia total com confecção de bolsa ileal é uma cirurgia longa e complexa, com tempo operatório e sangramento maiores. Em paciente grave com megacólon tóxico ela expõe a complicações elevadas e não é recomendada em caráter de emergência. Além disso, a confecção de bolsa ileal em fase aguda aumenta risco de deiscência, sepse e mortalidade — essa reconstrução fica reservada para caso eletivo, quando o paciente estiver estável.

Alternativa B: CORRETA. Colectomia (subtotal/total) com ileostomia terminal e preservação do reto é a conduta consagrada em pacientes graves. Remove o cólon doente, é relativamente rápida, permite controle da fonte séptica e descompressão intestinal, e deixa o reto para reconstrução posterior (por exemplo ileoanal ou ileorretoanastomose em outro tempo) quando o quadro clínico melhorar. Não fazer anastomose primária é a chave em paciente séptico ou hemodinamicamente instável.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar anastomose ileorretal imediata implica em anastomose sob inflamação ativa e risco alto de falha, fístula e sepse. Mesmo que o reto não pareça muito acometido, o ambiente sistêmico e local (edema, desnutrição, uso de vasopressores, corticoide) aumenta risco de complicações anastomóticas — por isso essa opção não é indicada no cenário agudo e grave.

Alternativa D: INCORRETA. Colectomia esquerda com fechamento do reto e ileostomia é inadequada porque o megacólon tóxico costuma envolver grande parte do cólon (frequentemente pancolite em retocolite ou acometimento extenso em colite pseudomembranosa). Fazer apenas ressecção segmentar pode deixar segmento doente e não controlar a fonte. Além disso, o fechamento do reto (fechamento do colo) com procedimento incompleto não é a técnica padrão para controle emergencial.

Resposta: Alternativa B