Nível de dificuldade: Fácil
Dica do Professor: A indicação mais comum para pancreaticoduodenectomia é a presença de uma neoplasia maligna ou pré-maligna na cabeça do pâncreas ou outra estrutura periampular (ducto biliar, ampola ou duodeno). Outras indicações potenciais incluem trauma pancreático ou duodenal e pancreatite crônica. Para pacientes que apresentam icterícia obstrutiva, contraindica-se a descompressão biliar pré-operatória de rotina ( Grau 2B ). No entanto, realizamos implante de stent biliar pré-operatório nos seguintes cenários clínicos: A concentração de bilirrubina sérica excede 20 mg / dL; a cirurgia será adiada por mais de duas semanas; há colangite ou prurido intratáveis. Imagens pré-operatórias com tomografia computadorizada (TC) de alta resolução com cortes de 1 a 2 mm através do pâncreas durante a fase arterial e venosa inicial (protocolo pancreático) fornecem a melhor avaliação da ressecabilidade e da vasculatura peripancreática (por exemplo, anomalia anatômica, estenose mesentérica, necessidade de excisão da veia portal ou mesentérica superior). Para pacientes com alta probabilidade de irressecabilidade que não foi confirmada no pré-operatório, o estadiamento da laparoscopia permite o exame do fígado e das superfícies peritoneais, bem como a biópsia de quaisquer áreas suspeitas. Se um tumor metastático for encontrado, a laparotomia pode ser evitada. Se o paciente apresentar doença irressecável durante o curso da laparoscopia de estadiamento ou uma tentativa de pancreaticoduodenectomia e a terapia neoadjuvante de redução do estadiamento não é uma opção (por exemplo, metástases hepáticas ou peritoneais, doença local muito extensa com oclusão vascular principal completa, etc.), cirúrgica O bypass biliar e gástrico pode ser realizado ou, alternativamente, o paciente pode ser submetido a implante de stent biliar endoscópico. A pancreaticoduodenectomia com ressecção e reconstrução da veia portal ou mesentérica superior é considerada uma abordagem padrão para adenocarcinomas pancreáticos que envolvem focalmente uma das veias, desde que as veias de entrada e saída adequadas estejam presentes, o tumor não envolva a artéria mesentérica superior ou a artéria hepática, e uma ressecção R0 pode ser realizada. Para a maioria dos pacientes, é sugerida uma pancreaticoduodenectomia com preservação do piloro em vez da pancreaticoduodenectomia convencional (isto é, procedimento de Whipple) ( Grau 2C ). As vantagens de uma pancreaticoduodenectomia com preservação do piloro incluem a possível economia de tempo e menor taxa de perda de sangue, com resultados oncológicos semelhantes. No entanto, uma operação convencional de pancreaticoduodenectomia (Whipple) deve ser realizada se o tumor envolver o duodeno proximal, piloro ou antro gástrico. Após a ressecção, a reconstrução gastrointestinal fornece uma via de drenagem para o pâncreas remanescente, o ducto biliar e o estômago. Existem vários métodos aceitos de reconstrução gastrointestinal; a escolha é pela preferência do cirurgião, já que um método não se mostrou consistentemente superior aos outros. Em centros experientes de alto volume, a pancreaticoduodenectomia pode ser realizada com baixa mortalidade pós-operatória de <4% e morbidade de 40 a 50%. As complicações comuns incluem esvaziamento gástrico retardado (17 por cento), fístula pancreática (5 a 10 por cento clinicamente relevante) e vazamento de bile (1 a 3 por cento). As menores taxas de mortalidade operatória e os melhores resultados de câncer em longo prazo foram demonstrados em centros de alto volume.
Alternativa A: Correta. A pancreatoduodenectomia (cirurgia de Whipple) é o único tratamento com possibilidade de cura para tumores da região periampular, como o adenocarcinoma da cabeça de pâncreas. Sua complicação mais comum (18% dos casos) é o esvaziamento gástrico retardado, caracterizado pela necessidade de uma aspiração nasogástrica prolongada e/ou intolerância de dieta via oral.
Alternativa B: Incorreta. As fístulas pancreáticas são a segunda complicação mais comum (12%), sendo a maioria delas controladas por cateteres de drenagem posicionados no momento da cirurgia e não exigem reintervenção.
Alternativa C: Incorreta. A infecção de ferida ocorre em 7% dos pacientes.
Alternativa D: Incorreta. O abscesso intra-abdominal ocorre em cerca de 6% dos pacientes.
Resposta correta, letra A.