Dica do autor: A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma infecção do líquido ascítico que acontece sem foco abdominal cirúrgico definido, sobretudo em pacientes com cirrose e ascite. O pulo do gato para bater o olho e saber tratar é lembrar de dois pilares: diagnóstico laboratorial (conteúdo celular do líquor ascítico) e início precoce da antibioticoterapia quando houver suspeita. O achado-chave é uma contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250 células/mm3 no líquido ascítico — isso define PBE mesmo que a cultura fique negativa. Clinicamente pode variar de sinais claros (febre, dor abdominal, sensibilidade à palpação) a apresentações oligosintomáticas, especialmente em idosos e pacientes encefalopáticos. O mecanismo envolve translocação bacteriana do intestino, baixa opsonização no líquido ascítico (proteínas baixas), e fatores de risco como antecedentes de PBE, hemorragia digestiva, uso prolongado de inibidores de bomba de prótons e proteína ascítica baixa. Tratamento empírico imediato é mandatório ao suspeitar da PBE: cefalosporinas de terceira geração (p. ex. cefotaxima ou ceftriaxona) para comunitárias sensíveis; em infecções nosocomiais ou se há colonização por bacilos multirresistentes, ampliar o espectro conforme cultura/epidemiologia local. Em pacientes com critérios de risco para disfunção renal (creatinina elevada, ureia elevada ou bilirrubina alta) deve-se associar albumina endovenosa nas primeiras 6–24 horas para reduzir risco de síndrome hepatorrenal e mortalidade. Profilaxia: norfloxacino (ou ciprofloxacino) para profilaxia secundária (após episódio de PBE) e profilaxia primária em pacientes com ascite de baixo teor proteico e doença hepática avançada ou após hemorragia digestiva alta por varizes. Fique ligado: nem toda dor intensa em hipocôndrio direito é PBE e nem todo uso de beta-bloqueador precisa ser suspenso rotineiramente; decisões dependem do quadro clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Febre, dor abdominal e alteração do estado mental são manifestações possíveis da PBE, mas rash cutâneo não é característico — erupções são incomuns e indicam outros diagnósticos (reação medicamentosa, doenças sistêmicas). A tríade febre/dor/alteração do sensorium pode ocorrer, porém incluir rash como manifestação típica é equivocado.

Alternativa B: INCORRETA. Há fato de que pacientes com doença hepática mais avançada (por exemplo Child-Pugh elevado e bilirrubina alta) têm maior risco de PBE, mas o fator protetor/risco clássico é o nível de proteína no líquido ascítico: proteína baixa (<1–1,5 g/dL) aumenta o risco, não o excesso de proteínas na dieta. Assim, a alternativa erra ao citar 'excesso de proteínas' como fator de risco.

Alternativa C: INCORRETA. A profilaxia da PBE não inclui uso rotineiro de diuréticos como medida preventiva — diuréticos tratam ascite, mas não previnem PBE e podem até complicar o quadro se piorarem a perfusão renal. Identificar e tratar infecções localizadas é razoável, e limitar inibidores de bomba de prótons é indicado quando não houver indicação clara, pois PPI se associam a maior risco. A manutenção de betabloqueadores não é uma medida profilática para PBE; em alguns cenários de ascite refratária/hipotensão pode ser necessária revisão da terapia. Portanto, a alternativa mistura coisas corretas com recomendações equivocadas e é incorreta.

Alternativa D: CORRETA. O manejo esperto exige começar antibioticoterapia empírica ao se suspeitar de PBE — não se deve aguardar cultura positiva. Indicações clínicas que aumentam a suspeita incluem dor abdominal, alteração do estado mental e febre; o limiar diagnóstico laboratorial é contagem de PMN ≥ 250/mm3 no líquido ascítico. Iniciar terapia empírica em pacientes com essas alterações (inclusive febre acima de 37,8 °C como sinal clínico) é a conduta correta enquanto se aguarda resultado da citologia/cultura do ascite.

Alternativa E: INCORRETA. A dor abdominal na PBE costuma ser difusa ou mal localizada; pode haver sensibilidade difusa ao exame abdominal e desconforto em hipocôndrio direito, mas raramente é uma dor intensa tipicamente em HD e irradiada para mesogástrio como descreve a alternativa — esse padrão sugere outros quadros (colecistite, colelitíase complicada, colecistite calculosa). Portanto a descrição exagera a intensidade e a localização típica.

Resposta: Alternativa D