Dica do autor: A cefaleia tensional crônica reflete disfunção dos sistemas de modulação da dor — tanto periférica (componentes miofasciais) quanto central (diminuição da inibição descendente serotoninérgica e noradrenérgica). O pulo do gato no manejo é diferenciar tratamento agudo de profilaxia: analgésicos e anti-inflamatórios resolvem crises, mas não previnem a cronificação; seu uso frequente favorece a cefaleia por abuso de medicamentos. Para profilaxia, o alvo são drogas que modulam a transmissão nociceptiva central e restauram a inibição descendente. Antidepressivos tricíclicos (especialmente amitriptilina, com nortriptilina como alternativa) têm maior evidência em reduzir frequência e intensidade das cefaleias tensionais crônicas, agindo na recaptação de serotonina e noradrenalina e oferecendo efeito analgésico central a doses subantidepressivas. Outras estratégias com papel importante incluem terapia cognitivo-comportamental, fisioterapia, técnicas de relaxamento, correção postural e manejo de comorbidades (depressão, ansiedade, distúrbios do sono). Atenção às contraindicações e efeitos colaterais dos tricíclicos (efeitos anticolinérgicos, arritmias, hipotensão ortostática) — comece com doses baixas e titule conforme tolerância. Botulismo e anticonvulsivantes têm evidência limitada para este quadro e não são primeira linha na maior parte dos casos.

Alternativa A: INCORRETA. Cetoprofeno e dipirona são analgésicos usados no manejo agudo da dor de cabeça. Não são medicamentos profiláticos: não previnem episódios e, se usados com muita frequência, podem induzir cefaleia por uso excessivo de analgésicos. Além disso, anti-inflamatórios não modificam a disfunção da modulação central que caracteriza a forma crônica.

Alternativa B: INCORRETA. Cafeína e paracetamol atuam como adjuvantes no alívio de crises agudas (a cafeína potencializa analgésicos), mas não têm papel profilático. O uso contínuo de analgésicos e combinações com cafeína pode até promover dependência e piora por abstinência, sem reduzir a frequência das cefaleias tensionais crônicas.

Alternativa C: INCORRETA. Flunarizina é um bloqueador de canais de cálcio usado sobretudo na profilaxia da enxaqueca e tontura; sua eficácia para cefaleia tensional crônica não é consistente. Dipirona é um analgésico para crise aguda e, como já dito, não serve como profilaxia. A combinação, portanto, não configura terapia profilática recomendada para cefaleia tensional crônica.

Alternativa D: CORRETA. Amitriptilina (doses baixas, por exemplo 10–75 mg à noite conforme resposta) é a medicação com melhor respaldo para profilaxia da cefaleia tensional crônica. Nortriptilina é uma alternativa com perfil anticolinérgico menor e pode ser melhor tolerada em pacientes mais sensíveis a efeitos colaterais. O mecanismo envolve aumento da neurotransmissão serotoninérgica e noradrenérgica nas vias descendentes inibitórias da dor, resultando em redução da frequência e intensidade das crises. É o esquema clássico e aceito como primeiro passo medicamentoso para prevenção.

Alternativa E: INCORRETA. Flunarizina não é indicada rotineiramente para profilaxia de cefaleia tensional (mais usada na enxaqueca). Paracetamol é só terapêutica aguda; não previne episódios e, em uso crônico, pode contribuir para cronificação por abuso de analgésicos.

Resposta: Alternativa D