Dica do autor: Para bater o olho e saber se uma ascite é por hipertensão portal usamos o gradiente soro-ascite (SAAG): quando é >1,1 g/dL o problema é basicamente aumento da pressão hidrostática no sistema portal ou obstrução do fluxo venoso hepático. Em outras palavras, o líquido é um transudato “forçado” pela pressão, frequentemente com baixa concentração relativa de proteínas no líquido comparado ao soro. Causas típicas incluem cirrose, trombose da veia porta, obstrução do fluxo de saída (como Budd‑Chiari) e infiltração difusa do fígado que eleva a resistência ao fluxo portal (p. ex., metástases ou doença hepática infiltrativa). Já processos inflamatórios, fístulas pancreáticas, vazamento biliar, serosites autoimunes e ascites associadas a tumores benignos ovarianos costumam produzir SAAG baixo (<1,1 g/dL) e líquidos com maior teor proteico e outras características (amilase alta, bilirrubina elevada, citologia ou predomínio linfocitário, conforme o caso). O pulo do gato é correlacionar SAAG com proteínas no líquido e achados clínicos/ laboratoriais para distinguir hipertensão portal de causas exsudativas.

Alternativa A: CORRETA. Metástase hepática e Síndrome de Budd‑Chiari são causas que aumentam a pressão venosa intra‑hepática/portal. Budd‑Chiari é obstrução do fluxo de saída hepático (veias hepáticas/veia cava inferior), gerando hipertensão sinusoidal e ascite com SAAG alto; o líquido pode ter proteína relativamente elevada por dano sinusal, mas o gradiente permanece >1,1 g/dL. Metástases hepáticas, quando difusas ou com infiltração sinusoide, aumentam a resistência ao fluxo portal e também cursam com SAAG alto. Ou seja, ambas se enquadram na fisiopatologia de hipertensão portal.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite e ascite biliar tendem a produzir ascites exsudativa/quirúrgica: na pancreatite há habitualmente líquido com amilase muito elevada, alto teor proteico e SAAG baixo (<1,1 g/dL) — é um vazamento enzimático/inflamatório. A ascite biliar decorre de ruptura ou fístula biliar com elevadas bilirrubinas no líquido e também não é tipicamente por hipertensão portal. Portanto essas causas não se enquadram como ascite por hipertensão portal.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome nefrótica provoca edema por queda da pressão oncótica e pode gerar ascite, porém o SAAG costuma ser baixo ou não compatível com hipertensão portal clássica (a diferença entre soro e ascite não tende a exceder 1,1 g/dL). ‘‘Peritonite’’ genérica inclui causas como tuberculose ou peritonite primária; muitas dessas são exsudativas com SAAG baixo e alto teor proteico ou predomínio linfocitário. A exceção é a peritonite bacteriana em paciente cirrótico, que ocorre sobre uma ascite já por hipertensão portal, mas o enunciado lista “peritonite” isolada, então não se enquadra como causa primária de ascite por hipertensão portal.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de Meigs (tumor ovariano benigno, ascite e derrame pleural) produz ascite por irritação peritoneal e transudação local, não por hipertensão portal. O SAAG costuma ser baixo e a ascite é resolvida com retirada do tumor; portanto não é causa de ascite relacionada à hipertensão portal.

Alternativa E: INCORRETA. Serosite por doença do tecido conjuntivo (p. ex. lúpus) é processo inflamatório da superfície serosa, gerando líquido com maior teor proteico e características exsudativas, geralmente com SAAG <1,1 g/dL. Assim, trata‑se de causa não relacionada à hipertensão portal.

Resposta: Alternativa A