Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer um derrame pleural transudato pelas medidas bioquímicas. Bate o olho: relação proteína pleural/plasmática <0,5 e relação DHL pleural/plasmática <0,6 (ou DHL pleural abaixo de 2/3 do limite superior do normal) apontam para transudato — processos não inflamatórios relacionados a alterações hemodinâmicas ou de pressão oncótica. Valores absolutos baixos de proteína pleural (tipicamente <2,5 g/dL) também reforçam a ideia de transudato. As causas clássicas que você tem que ter decoradas: insuficiência cardíaca congestiva (acúmulo por aumento da pressão hidrostática), cirrose hepática (hydrothorax hepático por desvio de líquido ascítico) e síndromes renais/nefróticas com perda proteica e hipoalbuminemia (queda da pressão oncótica). Fique ligado: doenças infecciosas/inflamatórias (p.ex. pneumonia, tuberculose, pancreatite, pericardite com reação pleural) e processos neoplásicos costumam gerar exsudatos, com proteínas e DHL pleurais elevadas.

Alternativa A: CORRETA. GNDA (compressivamente interpretado como doença renal com perda proteica/síndrome nefrótica), insuficiência cardíaca e cirrose são causas típicas de derrame pleural transudativo. Insuficiência cardíaca aumenta a pressão hidrostática capilar levando a saída de líquido pobre em proteínas; cirrose causa deslocamento de líquido ascítico para o espaço pleural e também reduzita pressão oncótica; e as doenças renais que cursam com perda proteica significativa (síndrome nefrótica) promovem hipoalbuminemia e formação de transudato. No fim das contas, essas três condições explicam perfeitamente as razões protéica e de DHL baixas apresentadas.

Alternativa B: INCORRETA. Desnutrição grave pode, em teoria, reduzir a albumina e favorecer derrames transudativos, mas tuberculose e embolia pulmonar tipicamente geram derrames exsudativos — na tuberculose por reação inflamatória crônica e na embolia por necrose e processo inflamatório pleural, frequentemente com sangue e DHL/proteínas elevadas. Como a combinação traz causas exsudativas relevantes, a alternativa não corresponde ao perfil bioquímico informado.

Alternativa C: INCORRETA. Pericardite, pancreatite e tuberculose são condições que promovem derrame pleural exsudativo por inflamação local ou reação pancreática proteolítica; apresentam proteínas pleurais e DHL elevados. Portanto, não se encaixam nas baixas razões proteína/serum e DHL/serum do enunciado.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumonia e tuberculose produzem derrames exsudativos (alto teor proteico, alto DHL), o que entra em conflito direto com os achados laboratoriais. Embora desnutrição possa favorecer transudato, a presença de duas causas exsudativas torna a alternativa inadequada para o caso apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Sarcoidose costuma provocar derrame pleural inflamatório (exsudato), e a embolia pulmonar frequentemente resulta em derrame pleural exsudativo, às vezes hemático, com DHL elevado. Desnutrição isolada não compensa as outras duas causas exsudativas da alternativa, por isso é incorreta.

Resposta: Alternativa A