Dica do autor: Na prática clínica, o desafio é separar hipertensão essencial (a grande maioria) das causas secundárias — e para isso existem sinais de alerta. Suspeite de hipertensão secundária sempre que houver início atípico (muito jovem ou início súbito/agravamento em idade mais avançada), resistência ao tratamento (pressão elevada apesar de 3 fármacos incluindo diurético), quadro muito severo de instalação rápida, presença de achados laboratoriais ou físicos sugestivos (hipocalemia inexplicada, sopros abdominais sugestivos de estenose renal, diferença importante de pressão entre membros, perda progressiva da função renal ou edema pulmonar recorrente). As causas mais comuns de HTA secundária são doença renal parenquimatosa e renovascular, hiperaldosteronismo primário, apneia obstrutiva do sono, uso de drogas/medicamentos e doenças endócrinas (feocromocitoma, Cushing). O pulo do gato é entender que sinais de dano de órgão-alvo (retinopatia exsudativa, encefalopatia hipertensiva) refletem gravidade e cronicidade da pressão, mas não necessariamente apontam a causa secundária; já um início súbito/recente em indivíduo >55 anos, sobretudo se acompanhado de sopro abdominal, hipocalemia ou piora rápida da função renal, levanta a hipótese de renovascularidade (estenose da artéria renal por aterosclerose) ou outra causa secundária.

Alternativa A: INCORRETA. Exsudatos no exame de fundo de olho são sinal de retinopatia hipertensiva grave (ou maligna) e indicam lesão de órgão-alvo por hipertensão importante ou mal controlada. Isso mostra gravidade e cronicidade da PA, não aponta, por si só, para causa secundária. Em resumo: exsudatos = consequência, não causa.

Alternativa B: CORRETA. O início súbito de hipertensão em idade avançada (geralmente >50–55 anos) é um sinal de alerta para causa secundária, especialmente renovascular (aterosclerose da artéria renal) ou outras condições que aparecem tardiamente e provocam elevação rápida da pressão. Fique ligado quando há piora abrupta, início tardio e/ou resistência ao tratamento — aí a investigação de causa secundária é indicada.

Alternativa C: INCORRETA. A coarctação da aorta costuma provocar pressão arterial mais alta nos membros superiores do que nos inferiores (diferença significativa entre braços e pernas). Pressão mais elevada nos membros inferiores não é um achado típico que sugira hipertensão secundária; portanto essa alternativa está equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. Sopro sistólico em foco mitral tipicamente está relacionado a insuficiência mitral ou outras valvopatias; sopro carotídeo pode refletir doença aterosclerótica da carótida. Nem um nem outro são, isoladamente, indicadores clássicos de hipertensão secundária. Um sopro abdominal ou sopro em relação à artéria renal seria mais sugestivo de estenose renovascular, mas o enunciado cita foco mitral e carotídeo, que não sustentam a hipótese de causa secundária.

Resposta: Alternativa B