Dica do autor: O pulo do gato aqui é saber distinguir elevação enzimática assintomática de dano hepático clinicamente relevante. Antituberculosos clássicos — isoniazida, rifampicina e pirazinamida — são hepatotóxicos e há critérios bem estabelecidos para interromper o esquema: manter a terapêutica quando as transaminases estiverem discretamente elevadas (até 3x o valor normal) e o paciente sem sintomas; interromper quando houver sintomas sugestivos de hepatite ou quando as transaminases ultrapassam 3x o limite da normalidade na presença de sintomas ou 5x o limite na ausência de sintomas. Note que função hepática preservada (bilirrubina, INR e albumina normais) é um bom sinal, mas não invalida a necessidade de suspender medicamentos quando as AST/ALT chegam a níveis altos. Após normalização das enzimas, faz-se a reintrodução gradual — droga a droga — para identificar o agente culpado, deixando a pirazinamida por último por ser a mais hepatotóxica. Enquanto isso, é preciso garantir seguimento próximo, apoio para adesão (especialmente em pessoas em situação de rua) e avaliar alternativas terapêuticas só se a reintrodução falhar ou houver impossibilidade de usar os fármacos essenciais.

Alternativa A: CORRETA. Essa é a conduta correta: com TGO ~8x e TGP ~6–7x o limite superior da normalidade, mesmo na ausência de sintomas, aplica-se o critério de suspensão dos fármacos hepatotóxicos. Suspender o esquema básico até a normalização das transaminases e, depois, tentar reintroduzir os medicamentos de forma escalonada (monitorando enzimas a cada poucos dias) permite identificar o culpado e retomar tratamento eficaz sem expor o fígado a risco desnecessário.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhar imediatamente para referência terciária não é a primeira medida obrigatória aqui. Paciente está clinicamente bem, sem icterícia, coagulopatia ou insuficiência hepática — situação que pode ser manejada em atenção primária: interromper os hepatotóxicos, monitorar enzimas e tentar reintrodução. A avaliação especializada fica indicada se houver piora clínica, sinais de insuficiência hepática ou falha na reintrodução.

Alternativa C: INCORRETA. Diminuir a dose pela metade não é recomendado: pode levar a níveis subterapêuticos, risco de falha terapêutica e resistência, sem reduzir de forma confiável a hepatotoxicidade. A estratégia é ou manter quando elevações são leves, ou interromper quando atingem os limiares críticos, e depois reintroduzir de forma controlada.

Alternativa D: INCORRETA. Manter o esquema apesar de elevação marcada das transaminases é erro. Mesmo assintomático, elevação acima de 5x o normal exige suspensão dos fármacos hepatotóxicos. Adiar a reavaliação por 4 semanas sem interromper expõe o fígado a risco desnecessário.

Alternativa E: INCORRETA. Trocar imediatamente por um esquema “não hepatotóxico” com capreomicina, etambutol e levofloxacino não é a primeira opção. Regimes alternativos são reservados quando há contraindicação permanente ou intolerância que persiste após tentativas de reintrodução, e costumam exigir avaliação especializada por causa de toxicidades distintas (otonefrotoxicidade, uso de injetáveis, custo e logística). No caso apresentado, primeiro se suspende, monitoriza e reintroduz droga a droga.

Resposta: Alternativa A