Dica do autor: Na prática, o que define um derrame pleural como complicando uma pneumonia (parapneumônico complicado ou empiema) não é tanto o valor absoluto de proteína, e sim sinais de atividade inflamatória e infecciosa que impedem a resolução espontânea e exigem drenagem. Fique ligado: parâmetros como pH baixo, glicose muito baixa, LDH muito elevada, e a presença de bactérias ou pus indicam que há metabolismo bacteriano e leucocitário intenso no espaço pleural, com formação de septos e risco de loculação — daí a necessidade de drenagem (e às vezes decorticação). Já a simples classificação como exsudato por proteínas elevadas só informa que a barreira pleural está alterada; não obriga drenagem isoladamente. O pulo do gato é integrar o quadro clínico, o aspecto macroscópico do líquido, o exame microbiológico e estes marcadores bioquímicos para decidir por toracostomia e não apenas por um número isolado de proteína.

Alternativa A: CORRETA. pH do líquido pleural <7 — Comentário: pH pleural muito baixo é sinal de acidose local por metabolismo bacteriano e leucocitário; valores baixinhos denotam derrame complicado/empiema e geralmente são indicação clara de drenagem. Normalmente usamos um limiar um pouco menos extremo (p.ex. <7,20) para intervenção, então um pH <7 definitivamente exige drenagem e às vezes medidas mais agressivas.

Alternativa B: CORRETA. Glicose do líquido pleural <2,2 mmol / L — Comentário: glicose pleural muito baixa (equivalente a cerca de 40 mg/dL) indica consumo por bactérias e leucócitos, associado a derrame parapneumônico complicado. Valores baixos de glicose no líquido pleural são indicação de drenagem para controle da infecção e prevenção de formação de empiema organizado.

Alternativa C: INCORRETA. Proteína do líquido pleural > 5 g / dL — Comentário: proteína pleural alta demonstra que o derrame é exsudativo, mas isoladamente não é critério suficiente para drenagem. Você pode ter exsudatos elevados (p.ex. por inflamação estéril, neoplasia, ou outras causas) que não precisam de toracostomia se não houver sinais de complicação (pH baixo, glicose baixa, Gram positivo, pus, ou grande LDH). Portanto esta alternativa é a exceção pedida pela questão.

Alternativa D: CORRETA. Bactérias observadas ou cultivadas a partir de líquido pleural — Comentário: presença de microrganismos no gram ou cultura confirma empyema ou parapneumônico infectado; drenagem é mandatório além da antibioticoterapia, pois antibiótico sozinho não resolve collections significativas.

Alternativa E: CORRETA. Concentração de desidrogenase do lactato líquido pleural > 1000 unidades / L — Comentário: LDH pleural muito elevada traduz intensa destruição celular/inflamação e é encontrada em derrames complicados. Valores elevados de LDH, especialmente quando superiores a limiares altos como 1000 U/L, são fortes indícios de derrame infeccioso e de necessidade de drenagem.

Resposta: Alternativa C