Dica do autor: Na prática clínica, a gravidez em uma mulher em uso crônico de antirretrovirais não é motivo para suspender a terapia — bem pelo contrário: manter supressão viral reduz risco de transmissão vertical e evita emergência de resistências. O foco no primeiro trimestre é proteger a organogênese: efavirenz teve associação inicial com malformações do tubo neural em dados animais e relatos isolados, por isso historicamente é evitado no período de concepção e nas primeiras semanas de gestação. A conduta habitual é substituir o efavirenz por uma alternativa considerada mais segura para a gestação, sem interromper o tratamento. Antes de iniciar nevirapina, entretanto, é preciso avaliar o risco de hepatotoxicidade — a probabilidade aumenta em mulheres com contagem de linfócitos CD4 elevada; se o CD4 estiver acima do limiar recomendado, opta‑se por um inibidor de protease com ritonavir (ex.: lopinavir/ritonavir) como substituto. Além disso, pedir carga viral e CD4 é importante, mas não é desculpa para adiar a mudança quando a gestação é confirmada — e suplementação com ácido fólico deve ser reforçada o quanto antes.

Alternativa A: INCORRETA. Interromper os antirretrovirais no 1º trimestre é prática desaconselhada. A suspensão aumenta risco de perda da supressão viral, piora clínica, risco de transmissão vertical e pode levar à seleção de mutações resistêntes. O pulo do gato é manter terapia, ajustando a esquema se houver risco fetal com algum fármaco.

Alternativa B: INCORRETA. Manter o esquema até resultado de genotipagem atrasa decisão terapêutica desnecessariamente. Genotipagem é útil em falha virológica ou para orientar troca por resistência documentada, não para decidir imediatamente sobre risco teratogênico. Ao confirmar gravidez, atua‑se para proteger a gestação sem esperar exames que não alteram a indicação de troca imediata do efavirenz.

Alternativa C: INCORRETA. Reavaliar com novos CD4 e carga viral é necessário, mas não pode ser a única ação inicial. Você deve comunicar a paciente, iniciar plano para substituir o efavirenz por alternativa mais segura e solicitar os exames. Ou seja, reavaliar é parte do manejo, mas aguardar somente os resultados antes de qualquer alteração não é a conduta adequada.

Alternativa D: CORRETA. Substituir o efavirenz por nevirapina é a conduta clássica ao detectar gravidez, para evitar exposição do embrião ao efavirenz durante organogênese. Importante salientar o caveat: antes da troca ou concomitantemente deve‑se checar o CD4 materno — risco aumentado de hepatotoxicidade com nevirapina em mulheres com CD4 elevado (limiar clínico). Se o CD4 estiver acima do limite seguro para nevirapina, o caminho é escolher um inibidor de protease com ritonavir (ex.: lopinavir/ritonavir). Em qualquer caso, não interrompa os antirretrovirais e mantenha vigilância da carga viral e exames hepáticos.

Resposta: Alternativa D