Dica do autor: O quadro descrito é o clássico da chamada paralisia pós-ictal (paresia de Todd): fraqueza focal que surge após uma crise motoras focal e tende a regredir espontaneamente em horas a dias. O pulo do gato para bater o olho é perceber que houve atividade motora focal seguida de perda da força, com sensibilidade preservada e estado mental preservado — tudo sugerindo alteração cortical transitória por “exaustão” neuronal no foco epileptogênico, não um processo isquêmico evolutivo. Na prática clínica, diante de um exame neurológico estável, exames laboratoriais normais e TC de crânio sem sinais agudos, a conduta inicial é observação e reavaliação seriada. Investigações mais invasivas ou de alta sensibilidade (angiografia, angio-RM, punção lombar) só entram em cena se houver suspeita clínica de outra etiologia (AVC isquêmico não explicado, infecção, hemorragia), piora neurológica, sinais meníngeos, febre, persistência prolongada do déficit além do esperado, ou quando o resultado mudaria manejo imediato (por ex., considerar trombólise). Fique ligado também na necessidade de monitorização eletroencefalográfica se houver dúvida sobre estado epiléptico não convulsivo, e na revisão da terapêutica antiepiléptica do paciente se houver recidiva ou falta de aderência.

Alternativa A: INCORRETA. A arteriografia cerebral é um procedimento invasivo indicado quando há forte suspeita de etiologia vascular tratável (aneurisma, malformação arteriovenosa) ou para intervenção endovascular em contexto isquêmico/hemorrágico. Neste caso, o quadro é mais compatível com paresia pós-ictal, e a arteriografia não é exame inicial. Além disso, a TC sem contraste normal e a apresentação clínica não apontam para uma causa que justifique arteriografia emergente.

Alternativa B: INCORRETA. A punção lombar deve ser considerada quando há suspeita de infecção do sistema nervoso central (meningite/encefalite) ou hemorragia subaracnoidea com TC inicial negativa e alta suspeita clínica. Aqui não há febre, alteração do estado mental ou sinais meníngeos, e o quadro focal pós-crise com sensibilidade preservada não sugere infecção; portanto, PL não é indicada como conduta imediata.

Alternativa C: INCORRETA. A angiorressonância magnética cerebral (angio-RM) pode ser útil posteriormente se houver dúvida entre sequelas ictais e evento isquêmico, ou se o déficit persistir e houver necessidade de avaliar vasos. Contudo, não é o passo inicial obrigatório quando o quadro clínico aponta para uma paresia pós-ictal em paciente estável com TC normal; trata-se de exame complementar a ser reservado para quando a reavaliação mostrar persistência do déficit ou sinais que aumentem a probabilidade de doença vascular.

Alternativa D: INCORRETA. Encaminhamento psiquiátrico não se justifica aqui. A perda aguda de força após crise motora focal com sensibilidade preservada tem base neurológica bem definida (paresia pós-ictal). Avaliação psiquiátrica só entraria se houvesse suspeita de sintoma funcional/psicogênico após exclusão das causas neurológicas, o que não é o caso ativo.

Alternativa E: CORRETA. Reavaliar em algumas horas é a melhor atitude: observar, manter monitorização, realizar exames neurológicos seriados e considerar EEG se houver suspeita de atividade elétrica persistente. Se a fraqueza regredir nas próximas horas ou dias, confirma-se a paresia de Todd e nenhuma intervenção invasiva é necessária. Se o déficit não regride, piora ou surgem sinais que aumentem a suspeita de AVC ou outra etiologia, aí sim ampliar a investigação com RM, angio-RM, estudo vascular ou outras medidas (e discutir trombólise se aplicável e elegível). Também é o momento de checar adesão/ajuste de anticonvulsivantes e documentar claramente o seguimento.

Resposta: Alternativa E