Dica do autor: A história clínica é a estrela do diagnóstico aqui: perdas gestacionais no segundo trimestre, sem dor importante, e com progressão para perda fetal entre 20–23 semanas sugerem fortemente insuficiência cervical (antes chamada de incompetência istmo-cervical). Nessa condição a porção inferior do útero e o colo não conseguem sustentar a gestação, levando a dilatação indolor, frequentemente sem trabalho de parto ou sinais infecciosos prévios. O diagnóstico é, em grande parte, clínico e preditivo quando há história de abortamentos tardios indolores repetidos; complementarmente, o toque obstétrico e a ultrassonografia transvaginal demonstram encurtamento do colo (<25 mm antes de 24 semanas), abaulamento de membranas ou funilamento. O tratamento que realmente muda prognóstico é a cerclagem cervical (técnicas de McDonald ou Shirodkar) quando indicada: pode ser profilática em mulheres com história clássica, ou baseada em achados ultrassonográficos, ou ainda de emergência/resgate quando já há dilatação. Outros recursos (progesterona, cerâmica pessária, repouso) têm papel adjuvante em situações específicas, mas não substituem a cerclagem nos casos típicos de insuficiência anatômica do colo. Em suma: pulo do gato — perda indolor no 2º trimestre + exame mostrando colo curto/funneling = insuficiência cervical; cerclagem é a medida que geralmente previne novas perdas.

Alternativa A: INCORRETA. Insuficiência luteínica (ou lútea) refere-se à produção insuficiente de progesterona no início da gestação e costuma manifestar-se com abortamentos precoces (primeiro trimestre), atraso na evolução do saco gestacional ou sangramentos na fase inicial. Não é a explicação clássica para abortamentos indolores no segundo trimestre. Além disso, a correção com progesterona é considerada principalmente quando há evidência de comprometimento no início da gestação ou em protocolos específicos; não é a estratégia de escolha para perdas tardias por falha cervical.

Alternativa B: CORRETA. Insuficiência cervical acomete exatamente o padrão descrito: perdas no segundo trimestre, muitas vezes sem dor significativa, com dilatação indolor e saída fetal. A conduta que modifica o curso é a cerclagem cervical, indicada de forma profilática em pacientes com história clássica de perdas tardias por insuficiência, ou baseada em achados de colo curto/funneling na ultrassonografia transvaginal, ou ainda como cerclagem de resgate em dilatação precoce. A cerclagem retém a gestação até termo ou até maior maturidade fetal, reduzindo a chance de recorrência — é, no fim das contas, o tratamento que faz sentido aqui.

Alternativa C: INCORRETA. "Aborto inevitável" é um diagnóstico temporário aplicado a um episódio em curso (quando há perda do conteúdo gestacional já em andamento), não uma explicação para repetidos abortamentos no segundo trimestre. Além disso, há medidas terapêuticas para prevenir recorrência quando a causa é identificável (como a cerclagem na insuficiência cervical). Portanto dizer que "não há tratamento possível" desconsidera opções efetivas para essa paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Alterações genéticas (cariótipo parental ou alterações embrionárias) são causas relevantes de abortamento recorrente, especialmente nas perdas do primeiro trimestre e quando há anomalias fetais identificadas. Porém, o quadro descrito — perdas tardias, indolores, sem sinais de anomalia fetal prévia — é muito mais sugestivo de problema anatômico do colo uterino do que de fator genético. A orientação genética pode ser indicada em investigação de abortamento recorrente, mas não é a primeira linha explicativa nem o tratamento específico para esse caso.

Resposta: Alternativa B