Nível de dificuldade: Intermediária.
Dica do professor O enunciado apresenta uma paciente ictérica após colecistectomia que pode ocorrer como resultado de várias causas. A cirurgia realizada próximo à periferia dos ductos biliares ou vesícula biliar está associada ao risco de vazamento de bile ou estenose por cicatrização epitelial biliar disfuncional. Vazamentos de bile podem ocasionalmente se apresentar com icterícia e hiperbilirrubinemia. Pacientes submetidos à colecistectomia podem reter cálculos nas vias biliares, causando obstrução. Além disso, devemos suspeitar sempre de lesão iatrogênica de via biliar quando as seguintes manifestações ocorrerem após colecistectomia: icterícia no pós-operatório recente, peritonite, distensão abdominal, exames de imagem revelando dilatação de via biliar intra-hepática.
Alternativa A: INCORRETA. Apesar de apresentar sinais de esteatose hepática na USG, esta não é a hipótese diagnóstica mais provável. Pois, além da presença de cálculo biliar, faltam dados na história que complementem os critérios para o diagnóstico, tais como: história negativa ou ocasional (< 20g/dia) de ingestão alcoólica, investigação negativa para principais causas de doenças crônicas do fígado (vírus B, vírus C, álcool, autoimune, hemocromatose) e ultrassonografia de abdômen mostrando esteatose.
Alternativa B: INCORRETA. A tríade de dor abdominal, náuseas e vómitos, é a forma clássica de apresentação, no entanto, o paciente da questão não apresenta outros sintomas sugestivos de pancreatite aguda.
Alternativa C: INCORRETA. Um aplicador de clipe é normalmente usado para selar o ducto cístico e a artéria. Recomenda-se clipar o ducto cístico próximo da junção infundíbulo-cístico, para o (evitar a lesão "em tenda" do ducto biliar principal), logo, também não é a principal hipótese para o caso.
Alternativa D: CORRETA.
Alternativa E: INCORRETA. Os sinais e sintomas associados ao câncer de pâncreas geralmente são inespecíficos, portanto, o diagnóstico diferencial é grande. Três dos achados mais comuns que levam à suspeita de câncer pancreático são icterícia, dor epigástrica e perda de peso. Na US, um carcinoma pancreático geralmente aparece como uma massa sólida hipovascular focal com margens irregulares. Os ductos biliares dilatados também podem sugerir a presença de um tumor pancreático.
Resposta correta, letra D.