Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: A questão refere-se a um quadro de sepse urinária desenvolvida em paciente fora de regime de internação cuja antibioticoterapia inicial foi feita com Ceftriaxona. Após o resultado das culturas evidenciou-se o crescimento de K. pneumoniae produtora de ESBL. Nesse sentido pede-se para reavaliar o regime de antibioticoterapia a partir da avaliação desse espectro de resistência bacteriana.
É importante relembrar os principais mecanismos de resistência de bactérias gram-negativas aos antibióticos beta-lactâmicos (penicilinas, cefalosporinas e carbapenêmicos).
As bactérias gram-negativas possuem como principal mecanismos de resistência a bacilos gram-negativos a produção de enzimas que degradam os antibióticos beta-lactâmicos, as beta-lactamases. Essas enzimas possuem espectros distintos quanto aos tipos de beta-lactamico que são capazes de inativar.
• Grupo CESP: Esse grupo de gêneros de bacilos gram negativos, cujo maior destaque é o Enterobactiaceae (Klebisiella, Escherichia, Enterobacter, Proteus) possuem genes cromossômicos (AmpC) produtores de beta-lactamases capazes de degradar penicilinas e cefalosporinas, inclusive as de 3ª geração, mas sem ação sobre as cefaloporinas de 4ª geração ou carbapenêmicos. Característica importante é que esse gene é estimulado quando as bactérias entram em contato com esses antibióticos, o que faz com que no antibiograma elas pareçam sensíveis e ao longo do tratamento desenvolvam resistência e levem à falha terapêutica. Assim, mesmo quando sensíveis, caso a microbiologia local tenha elevada prevalência do gene AmpC devem ser tratadas com cefalosporinas de 4ª geração, carbapenêmicos ou com cefalosporinas de terceira geração associados ao Avibactam (inibidor de beta-lactamase capaz de inibir as beta-lactamases AmpC).
• ESBL: As beta-lactamases de espectro estendido são enzimas com capacidade de inativar penicilinas e cefalosporinas, inclusive as de 3ª e 4ª geração, mas sem ação contra carbapenêmicos. Uma questão importante é que, diferente do gene AmpC – que é cromossômico – o gene produtor de ESBL fica localizado em plasmídios, o que facilita sua transmissão entre cepas diferentes de bactérias. Além disso, apesar de serem inibidas in-vitro por inibidores de beta-lactamases, na prática clínica essa efetividade é incerta e dependente de inúmeros fatores, por isso a escolha de tratamento para tratamento de bactérias gram negativas produtoras de ESBL são os carbapenêmicos.
• KPC: As beta-lactamases Klebsiella pneumoniae Carbapenemases, são enzimas capazes de degradar todos os beta-lactamicos, inclusive os carbapenêmicos, e foram inicialmente identificados em cepas de K. pneumoniae – entretanto essas enzimas podem ser produzidos por qualquer outro bacilo gram negativo, não apenas por essa espécie de bactérias. Esse grupo de enzimas é produzida por bactérias de flora hospitalar, sendo necessário conhecer a epidemiologia do serviço para saber quando cobrir empiricamente esse grupo de bactérias ou não no contexto de uma infecção nosocomial por bacilos gram-negativos. O tratamento pode ser feito com Ceftazidime-avibactam, Meropenném-vorboctam ou Anfotericina B.

Retornando à questão: ao longo do tratamento de uma sepse urinária com Ceftriaxona (cefalosporina de 3ª geração) o antibiograma identificou uma K. pneumoniae produtora de ESBL. Na definição terapêutica, após esses resultado devemos considerar o espectro de ação das beta-lactamases produzidas por esse microorganismo. Por ser uma bacteria Klebisiella, pertencente ao gênero das Enterobactiaceae, ela faz parte do grupo CESP, ou seja, potencialmente portadora do gene AmpC, o que confere resistência à penincilinas e cefalosporinas de 3ª geração. Nesse sentido, uma cefalosporina de 4ª geração, como cefepime seria uma escolha adequada, bem como um carbapenêmicos, como meropeném.
Entretanto, além de ser do grupo CESP, o antibiograma identificou que se trata de uma bactéria produtora de ESBL, um grupo de enzimas capazes de degradar todas cefalosporinas, fazendo com que o cefepime não fosse mais uma opção, mas mantendo sensibilidade a carbapenêmicos, o que mantém o meropeném como uma escolha de antibiótico apropriada.

Dessa forma devemos trocar o ceftriaxona (cefalosporina de 3ª geração) por meropeném (carbapenêmico).

Resposta: Alternativa B.