Dica do autor: Pense em colestase intra-hepática crônica em mulher de meia-idade com prurido, icterícia colestática e elevação muito marcada de GGT e fosfatase alcalina. O pulo do gato é o anticorpo antimito­côndria reagente em título alto: é o marcador serológico mais específico para cirrose biliar primária (PBC). Na PBC a imagem costuma mostrar vias biliares normais (sem dilatação), porque a obstrução é intra-hepática ao nível dos pequenos dutos biliares, e as transaminases ficam modestamente elevadas. Outros achados clínicos associados (fadiga, xantelasma, risco de osteoporose, hipercolesterolemia) ajudam a fechar o diagnóstico. No fim das contas, mulher ~50–60 anos + perfil bioquímico colestático + AMA positivo = PBC, e o tratamento inicial é com ácido ursodesoxicólico, com acompanhamento para evolução a cirrose e necessidade eventual de transplante.

Alternativa A: INCORRETA. Colelitíase com coledocolitíase pode causar icterícia, colúria, acolia e prurido, mas o achado ecográfico de vias biliares não dilatadas e a história crônica de cerca de um ano tornam essa hipótese menos provável. Além disso, a elevação massiva de fosfatase alcalina/GGT com anticorpos antimito­côndria positivos (1/640) aponta para doença autoimune colestática intra-hepática, não para obstrução extra-hepática por cálculo. Na coledocolitíase esperaríamos sinais de obstrução mais agudos, possível dilatação das vias biliares e um quadro clínico diferente.

Alternativa B: INCORRETA. Hepatite crônica pelo vírus B cursa com HBsAg reagente na fase ativa. Nesta paciente o HBsAg é não reagente, com anti‑HBc total e anti‑HBs reagentes, compatíveis com infecção prévia resolvida ou imunidade; além disso, a hepatite B normalmente provoca padrão mais hepatocelular (elevação marcante de AST/ALT) do que o padrão colestático extremo observado (FA/GGT muito altas). Portanto, HBV crônica não explica o conjunto de achados.

Alternativa C: CORRETA. Cirrose biliar primária (atualmente frequentemente chamada apenas de colangite biliar primária) é a explicação que encaixa: mulher de meia-idade, prurido crônico, icterícia colestática com bilirrubina direta predominante, elevações marcantes de fosfatase alcalina e GGT, transaminases apenas discretamente aumentadas, imagem sem dilatação das vias biliares e anticorpo antimito­côndria fortemente positivo. Tudo junto forma o diagnóstico clínico-laboratorial típico de PBC.

Alternativa D: INCORRETA. Hepatite autoimune geralmente cursa com padrão hepatocelular (ALT/AST muito mais altas), sorologias autoimunes diferentes (ANA, SMA) e elevação marcada de IgG; o antimito­côndria é tipicamente negativo. Embora existam formas de sobreposição (PBC–AIH overlap), os dados do caso (AMA 1/640, padrão colestático, imagem sem dilatação) favorecem fortemente PBC isolada em vez de hepatite autoimune clássica.

Resposta: Alternativa C