Dica do autor: Em mulher pós‑menopáusica a presença de espessura endometrial aumentada em exame de rotina acende o sinal de alerta, mesmo na ausência de sangramento. A tibolona é um modulador esteroidal com ação estrogênica, progestagênica e androgênica em diferentes tecidos; embora muitas vezes seja considerada de baixo risco para o endométrio em comparação à terapia estrogênica isolada, não está isenta de provocar sangramentos e alterações endometriais. O pulo do gato aqui é que a investigação do endométrio deve buscar diagnóstico histológico — diferenciar hiperplasia (com ou sem atipia), pólipo endometrial ou carcinoma — porque a conduta varia muito conforme o achado. A histeroscopia com biópsia dirigida é o padrão‑ouro porque permite visualizar lesões focais (pólipos, sinéquias, massas) e colher amostras direcionadas; métodos cegos, como curetagem isolada, têm sensibilidade menor para lesões localizadas. Em resumo: espessura endometrial muito acima dos limites aceitáveis em pós‑menopausa, especialmente 18 mm, exige avaliação histopatológica, e não espera ou adição de estrogênio.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar uso de estrogênio oral por seis meses para "compensar" não faz sentido e é perigoso. Estrogênio isolado estimula proliferação endometrial e aumenta risco de hiperplasia e carcinoma se não houver oposição adequada por progestágeno. Acrescentar estrogênio em mulher pós‑menopáusica com endométrio espessado de 18 mm é a última coisa que se faz — vai mascarar e potencialmente agravar o problema.

Alternativa B: INCORRETA. Aguardar e acompanhar com ecografia transvaginal a cada três meses é uma conduta passiva inadequada para espessura tão elevada. Em investigação de endométrio espessado em pós‑menopausa, limites de segurança variam conforme sintomatologia, mas 18 mm é um valor que exige investigação histológica imediata — não é aceitável só acompanhar por imagem, porque há risco real de hiperplasia atípica ou carcinoma.

Alternativa C: CORRETA. Histeroscopia com biópsia endometrial é realmente o padrão‑ouro para investigar endométrio espessado, pois permite visualizar diretamente a cavidade uterina e colher amostra direcionada de áreas suspeitas (pólipos, massa focal, áreas de hiperplasia). A biópsia dirigida tem melhor sensibilidade e especificidade que técnicas cegas; além disso, se houver pólipo ou lesão focal, pode ser tratada na mesma sessão (polipectomia), agilizando diagnóstico e terapia.

Alternativa D: INCORRETA. Histerectomia total com salpingo‑ooforectomia bilateral é tratamento definitivo, mas não é a primeira escolha sem confirmação histológica de doença que justifique essa cirurgia. É uma conduta excessiva como investigação inicial em mulher estável; só se indica cirurgia radical quando há diagnóstico confirmado de neoplasia ou lesão que não possa ser manejada de forma conservadora.

Alternativa E: INCORRETA. Simplesmente suspender a reposição hormonal pode levar à regressão em alguns casos, mas não é manobra suficiente diante de espessura endometrial de 18 mm — sobretudo em mulher pós‑menopáusica. A conduta apropriada é obter amostra histológica para excluir hiperplasia com atipia ou carcinoma. A suspensão pode ser considerada em contextos específicos e com acompanhamento, mas não substitui a investigação ativa neste cenário.

Resposta: Alternativa C