Dica do autor: Na menopausa sintomática o objetivo da terapia hormonal (TH) é aliviar fogachos, distúrbios do sono, alterações do humor e sintomas geniturinários, além de melhorar a qualidade de vida. O pulo do gato na escolha da via e do tipo hormonal é avaliar riscos individuais: idade, tempo desde a menopausa, fatores cardiovasculares, tabagismo e perfil lipídico. Estrogênios orais passam pelo efeito de primeiro metabolismo hepático, aumentando a produção de proteínas plasmáticas e podendo agravar triglicerídeos e o risco trombótico; já a via transdérmica entrega estrógenos diretamente na circulação sistêmica, com menor efeito hepático, menor impacto sobre triglicerídeos, coagulação e pressão arterial. Em mulheres com útero é obrigatório associar progestagênio para proteção endometrial — preferencialmente progesterona micronizada ou progestagênios com perfil favorável. Fique ligado: o tabagismo não é, por si só, contraindicação absoluta para TH em mulheres de meia-idade, mas aumenta o risco cardiovascular e deve orientar a via escolhida (transdérmica é mais segura em quem fuma). Antes de começar, avalie risco cardiovascular, função hepática, exame clínico e rastreios (mamografia conforme faixa etária) e combine sempre acompanhamento e revisão da necessidade da TH ao longo do tempo.

Alternativa A: INCORRETA. Tibolona é um composto sintético com ação estrogênica, progestagênica e androgênica, eficaz para fogachos e que pode melhorar libido e humor. Só que, no contexto desta paciente com triglicerídeos elevados e tabagismo, tibolona não tem vantagem clara sobre estrogênio transdérmico e não evita o problema do primeiro-passo hepático que piora o perfil lipídico; além disso, seu perfil de segurança vascular e de câncer exige cautela. Portanto não é a melhor opção inicial para este caso específico.

Alternativa B: INCORRETA. Terapia oral com estrogênios conjugados passa pelo fígado e aumenta a síntese de lipoproteínas e fatores de coagulação — o que pode elevar ainda mais os triglicerídeos e aumentar o risco de trombose venosa e alterações metabólicas. Em uma paciente com triglicerídeos elevados e tabagismo, a via oral não é a mais indicada; portanto essa alternativa não é apropriada.

Alternativa C: INCORRETA. A associação oral de estrogênio com progestagênio protege o endométrio, mas mantém as desvantagens da via oral (efeito de primeiro-passo hepático: piora do perfil lipídico, aumento de proteínas de fase aguda e risco trombótico). Como a paciente apresenta triglicerídeos aumentados e é fumante, essa estratégia não é a ideal — por isso incorreta para a melhor escolha.

Alternativa D: CORRETA. Estrogênios transdérmicos entregam hormônio sem passar pelo fígado, com menor impacto sobre triglicerídeos e menor aumento do risco de trombose venosa comparado à via oral. Como a paciente tem útero, é necessária associação com progestagênio oral para proteção endometrial; a progesterona micronizada ou progestagênios com perfil mais favorável são opções comuns. No conjunto — sintomas vasomotores marcantes, tabagismo leve e triglicerídeos elevados — a combinação transdérmica + progestagênio oral é a estratégia mais equilibrada entre eficácia e segurança.

Alternativa E: INCORRETA. Tabagismo de 6 cigarros/dia e triglicerídeos elevados não constituem contraindicação formal e absoluta à terapia hormonal. Existem contraindicações formais (por exemplo câncer de mama em atividade, trombose venosa ativa, doença hepática significativa, hemorragia genital não investigada), mas a paciente descrita pode sim ser candidata à TH após avaliação e escolha cuidadosa da via e do esquema. Ou seja, não há contraindicação formal que impeça qualquer forma de TH neste caso.

Resposta: Alternativa D