Dica do autor: Em paciente com cardiopatia isquêmica prévia e insuficiência cardíaca, o pulo do gato é reconhecer que síncopes súbitas, sem pródromos e ocorrendo em repouso (deitado), geralmente têm origem arrítmica — tipicamente taquiarritmias ventriculares. A falta de sinais isquêmicos agudos no ECG e exames normais afasta causas metabólicas e isquemia aguda imediata, mas não exclui arritmias potencialmente mortais que aparecem de forma paroxística. O raciocínio diagnóstico prioriza: 1) avaliar probabilidades clínicas (estrutura miocárdica comprometida aumenta muito o risco de TV/ FV); 2) buscar documentação eletrocardiográfica do evento. Ferramentas não invasivas (ECG de repouso, Holter 24–48h) têm sensibilidade baixa para eventos infrequentes; o loop recorder implantável é útil quando os eventos são raros. No contexto de risco alto e síncope mal explicada, o estudo eletrofisiológico invasivo é indicado porque pode induzir e reproduzir taquicardias ventriculares sustentadas, guiando terapêuticas (ablação, CDI) e estratificando risco de morte súbita. Em resumo: batendo o olho no quadro — sem pródromo, com cardiopatia isquêmica antiga — a suspeita principal é de taquiarritmia ventricular e o exame com maior chance de explicar o episódio é o estudo eletrofisiológico.

Alternativa A: INCORRETA. Síncope vasovagal costuma ter pródromos (náusea, sudorese, visão turva) e costuma relacionar-se à posição ortostática ou a fatores desencadeantes; é rara quando o paciente está deitado sem aviso. O teste de inclinação é útil quando se suspeita hipotensão neurocardiogênica com história compatível, mas aqui a apresentação não bate com o padrão vasovagal.

Alternativa B: INCORRETA. Holter de 24 horas é exame simples e muitas vezes feito de primeira, mas tem sensibilidade muito limitada para síncopes de eventos raros e paroxísticos — a chance de capturar uma taquiarritmia súbita em 24 h é pequena. Em paciente com cardiopatia prévia e síncope súbita, o Holter pode ser insuficiente para esclarecer o diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Taquiarritmia supraventricular pode causar síncope em casos raros, mas não é a primeira suspeita em cardiopatia isquêmica com episódio súbito sem pródromos. Além disso, “cateterismo” aqui está confuso: cateterismo cardíaco é exame coronariano, não diagnóstico primário de arritmias supraventriculares. Para arritmias supraventriculares, investigação eletrofisiológica ou monitorização seria mais adequada, não o cateterismo coronariano.

Alternativa D: CORRETA. Em pacientes com história de infarto e insuficiência cardíaca, síncope súbita e sem pródromos é altamente sugestiva de taquiarritmia ventricular. O estudo eletrofisiológico invasivo tem boa capacidade de induzir e documentar taquicardias ventriculares monomórficas sustentadas, permitindo confirmar a etiologia, avaliar prognóstico e orientar condutas (ablação, indicação de cardiodesfibrilador implantável). Por isso é o exame com maior probabilidade de esclarecer o diagnóstico neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. Isquemia miocárdica pode provocar arritmias e síncope, mas o quadro descrito com ECG inicial e exames laboratoriais normais torna menos provável que isquemia aguda tenha sido a causa imediata. Teste ergométrico não é o exame mais indicado para avaliar síncope súbita em paciente com história de infarto e risco de arritmia ventricular — além de poder ser inseguro se houver suspeita de arritmia ventricular grave.

Resposta: Alternativa D