Dica do autor: Lesão iatrogênica de via biliar é uma complicação temida da colecistectomia, especialmente a videolaparoscópica. O ponto-chave é entender que a maioria dessas lesões não acontece em cirurgia oncológica, mas sim em procedimentos por doença benigna (colelitíase/pedícula inflamatória) — a explicação é simples: são muito mais frequentes as colecistectomias do que as ressecções de vias biliares, e a inflamação/fibrose local leva à má visualização anatômica e à identificação equivocada de estruturas (por exemplo, confundir o colédoco com o ducto cístico). Além disso, a circulação periductal é delicada: a irrigação vem via plexo periductal a partir de ramos da artéria hepática e de vasos adjacentes, e sua interrupção por trauma ou clipagem excessiva aumenta o risco de isquemia e evolução para estenose cicatricial. Classificações como Bismuth ajudam a localizar a lesão/estenose em relação à confluência hepática e a guiar reparo cirúrgico. Em lesões altas ou quando há perda de ducto, a reconstrução definitiva geralmente é feita por hepáticojejunoanastomose em Y-de-Roux; a técnica de Hepp-Couinaud explora o ducto hepático esquerdo, que costuma oferecer um plano mais horizontal, maior calibre e melhor qualidade para anastomose, especialmente em estreitamentos altos.

Alternativa A: CORRETA. A vascularização do colédoco é baseada num plexo periductal longitudinal e em ramos arteriais que acompanham o ducto; por isso, quando há traumatismo, clipagem ou ligadura em nível proximal, ocorre comprometimento da irrigação que favorece necrose local e evolução para estenose cicatricial. Chama-se atenção para o fato de que a lesão vascular adjacente (por exemplo, da artéria hepática direita) piora o prognóstico e aumenta a chance de estenose. Ou seja: a existência de irrigação axial/longitudinal do colédoco é, de fato, um dos fatores que explicam o risco de estenose após lesão.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação está errada porque, na prática, a vastíssima maioria das lesões iatrogênicas de vias biliares ocorre em colecistectomias realizadas para doença benigna, sobretudo na videolaparoscopia, não em cirurgias para colangiocarcinoma. Lesões em ressecções oncológicas são menos frequentes numericamente. O que explica esse dado é a enorme diferença no volume de procedimentos: colecistectomias são muito mais comuns, e a inflamação/fibrose associada à colecistite aguda ou à doença crônica aumenta o risco de identificação equivocada e dissecção perigosa.

Alternativa C: CORRETA. A classificação de Bismuth é clássica para estratificar estenoses biliares extra-hepáticas em relação à confluência hepática (níveis I a V), sendo útil para planejamento do reparo cirúrgico e para prever complexidade técnica. Ela é muito usada em casos de estenose pós-operatória e em colangiocarcinomas hilares, portanto é apropriada citá‑la quando se fala em lesões/estenoses das vias biliares.

Alternativa D: CORRETA. Se a lesão da via biliar não for reconhecida e tratada precocemente, pode haver obstrução crônica da drenagem biliar com colestase prolongada, inflamação e fibrose progressiva do fígado — o desfecho possível é a cirrose biliar secundária e insuficiência hepática. Daí a importância de diagnóstico rápido, desobstrução (endoscópica, percutânea ou cirúrgica) e reparo definitivo nos casos indicados.

Alternativa E: CORRETA. A cirurgia de Hepp-Couinaud (ou técnica de Hepp) refere‑se à ampliação da abertura do ducto hepático esquerdo e realização de uma hepático‑jejunoanastomose em Y‑de‑Roux que utiliza o ducto hepático esquerdo como margem preferencial. O motivo é prático: o ducto esquerdo costuma ter trajetória mais horizontal, calibre maior após incisão longitudinal e, frequentemente, não foi manipulado durante a colecistectomia, facilitando uma anastomose mucosa‑mucosa de melhor qualidade. Por isso a descrição na alternativa está correta.

Resposta: Alternativa B