Dica do autor: Quando o foco é cefaleia súbita e intensa, o pulo do gato é pensar em hemorragia subaracnoide (HSA) por ruptura de aneurisma ou malformação vascular. A HSA costuma se apresentar como "a pior dor de cabeça da vida" — início abrupto, pico rápido de intensidade, frequentemente acompanhado de náuseas, vômitos e fotofobia. Nem sempre há perda imediata de consciência ou déficit neurológico focal; muitos pacientes chegam lúcidos, o que pode confundir. O diagnóstico inicial é feito por tomografia computadorizada de crânio sem contraste: nos primeiros 6 horas a sensibilidade é alta. Se a TC for negativa e a suspeita clínica permanecer, faz-se punção lombar procurando xantocromia (hemácias e pigmentos bilirrubinóides) para confirmar sangramento subaracnoide. O manejo envolve estabilização, controle rigoroso da pressão arterial, analgesia, prevenção de vasoespasmo (uso de nimodipina) e avaliação neurocirúrgica para reparo endovascular ou cirúrgico do aneurisma, além de monitorização intensa para complicações (re-hemorragia, vasoespasmo, hidrocefalia). Fique ligado: sinais meníngeos podem aparecer depois por irritação química do líquido cefalorraquidiano, e a ausência de déficits motores não afasta HSA.

Alternativa A: INCORRETA. O AVC isquêmico costuma cursar com déficit neurológico focal já no início (fraqueza, alteração de linguagem, perda sensitiva, assimetria pupilar dependendo da lesão), e a instalação é tipicamente mais gradual ou progressiva nos minutos a horas; raramente dá uma cefaleia explosiva isolada como manifestação inicial. Além disso, a falta de sinais focais e o quadro de cefaleia súbita tornam o diagnóstico de AVC isquêmico menos provável diante da HSA.

Alternativa B: INCORRETA. O ataque isquêmico transitório provoca déficits neurológicos focais reversíveis e de curta duração sem sinais persistentes; não é caracteristicamente acompanhado de cefaleia súbita e intensa isolada. A história clássica de TIA é perda transitória de força, sensibilidade ou fala, não um quadro de "cefaleia em trovão" com vômito.

Alternativa C: INCORRETA. Meningite pode provocar cefaleia severa, rigidez de nuca, febre e sinais sistêmicos/inflamatórios; a evolução costuma ser mais subaguda horas/dias e acompanhada de febre e sinais meníngeos desde cedo. A ausência de febre e o início verdadeiramente instantâneo da dor tornam meningite menos compatível. Além disso, a HSA pode causar meningismo secundário por irritação sanguínea, o que é um ponto de confusão — por isso a diferenciação por imagem e/ou punção lombar é essencial.

Alternativa D: CORRETA. Hemorragia subaracnoide é a explicação clássica para cefaleia súbita, de grande intensidade, com náuseas e vômitos e, muitas vezes, sem déficit focal imediato. A apresentação "luz acesa" (paciente lúcido) não afasta o diagnóstico. O caminho diagnóstico e terapêutico já descrito na dica do autor se aplica aqui — TC urgente e, se negativo com alta suspeita clínica, punção lombar para xantocromia; gestão neurocirúrgica e medidas para prevenir complicações.

Alternativa E: INCORRETA. AVC hemorrágico (intracerebral) costuma provocar comprometimento focal marcado — déficit motor, alteração do nível de consciência e sinais neurológicos localizatórios — além de cefaleia em alguns casos. A apresentação tipicamente difere da HSA no caráter mais focal e no exame neurológico alterado desde o início, embora exista sobreposição clínica; no enunciado, a ausência de déficit motor e o início súbito da cefaleia pesam mais para HSA.

Resposta: Alternativa D