Nível de dificuldade: Intermediário.
Dica do professor: A Pneumocistose é a causa mais comum de doença pulmonar oportunista em
PVHIV com contagem de LT-CD4+ abaixo de 200 céls/mm³. O início dos sintomas é tipicamente insidioso, sendo as manifestações clínicas mais comuns: febre (mais de 80% dos casos), tosse seca e dispneia progressiva. Fadiga e perda de peso também são sintomas frequentes. Tosse com expectoração purulenta
é uma manifestação rara de PCP e, portanto, sua presença deve levantar suspeita de infecção bacteriana secundária (pneumonia bacteriana). Os principais achados ao exame físico incluem taquipneia, taquicardia e ausculta pulmonar normal ou com estertores finos ao final da expiração. Sibilos, sinais de condensação pulmonar ou derrame pleural são raramente encontrados. O exame físico é normal em até 50% dos casos.
O achado radiográfico mais típico de PCP é o infiltrado intersticial peri-hilar e simétrico. Pneumatoceles e pneumotórax também podem ser observados. Ressalta-se que o Rx de tórax pode ser normal em até um quarto dos casos de PCP; nessa situação, a TC pode revelar atenuação pulmonar em vidro fosco.
A escolha do esquema terapêutico é guiada pela gravidade clínica do paciente. Assim, para fins terapêuticos, classifica-se a pneumonia em leve a moderada ((PaO2 ≥70MMHG) ou moderada a grave (PaO2 <70MMHG). Nos casos de leve a moderado os esquemas indicados incluem medicações administradas preferencialmente por VO. A primeira escolha é a associação SMX-TMP, com 15-20mg de TMP/kg/dia oral a cada seis ou oito horas, por 21 dias. Sendo o caso de moderado a grave recomendam-se esquemas administrados preferencialmente por via EV. A mudança de via de administração de endovenosa para oral deve ser realizada quando ocorrer melhora clínica. O esquema de escolha é a associação SMX-TMP (5mg/kg de TMP) endovenosa a cada seis ou oito horas. O tempo total de tratamento é de 21 dias. A associação de corticosteroides ao tratamento de PCP moderada a grave apresentou redução
importante na mortalidade.
Alternativa A: CORRETA. A paciente da questão, de acordo com o preconizado pelo PCDT hiv/aids do Ministério da Saúde, é classificada como caso de leve a moderado já que apresenta PO2 de 72 e nesse casso necessitaria inicialmente apenas da SMX-TMP oral. Porém dentre as outras alternativas essa é a mais coerente.
Alternativa B: INCORRETA. O Pneumocistis é um fungo que não possui ergosterol em sua membrana, por isso antifungicos não são utilizados. Tanbém não apresentam parede celular nem são produtores de betalactamase, portanto a AmoxClav não serve.
Alternativa C: INCORRETA. Esse é o tratamento para tuberculose, o caso sugere pneumocistose.
Alternativa D: INCORRETA. A claritromicina é um macrolídio, não eleito para o tratamento da pneumocistose. Indica-se a associação de corticosteroides ao tratamento de PCP nos casos de PaO2 35mmHg: prednisona 40mg oral duas vezes ao dia por cinco dias, reduzida à metade a cada cinco dias, até completar os 21 dias de tratamento. Alternativamente, pode-se utilizar metilprednisolona endovenosa equivalente a 75% da dose da prednisona.

Resposta correta, letra A.