Dica do autor: Tumor hepático em mulher jovem e sangramento intraperitoneal espontâneo: o pulo do gato é pensar em adenoma hepatocelular (adenoma hepático). Adenomas são tumores benignos de hepatócitos mais frequentes em mulheres em idade reprodutiva, associados ao uso de anticoncepcionais orais e à gravidez. Clinicamente, pequenos adenomas são assintomáticos, mas quando crescem (geralmente >5 cm) aumentam muito o risco de hemorragia intratumoral e de ruptura com hemoperitônio, além de um risco não desprezível de transformação maligna em alguns subtipos. No quadro agudo, a prioridade é suporte hemodinâmico e controle da fonte (embolização arterial ou resseção urgente, dependendo da estabilidade e da disponibilidade). No fim das contas, quando bater o olho num caso de mulher jovem com tumor hepático grande e hemoperitônio, adenoma é a hipótese que deve vir primeiro à cabeça, sem esquecer que a decisão terapêutica exige imagem e manejo multidisciplinar.

Alternativa A: INCORRETA. Hamartoma biliar (complexos de von Meyenburg) são malformações ductais pequenas, geralmente múltiplas e assintomáticas, encontradas incidentalmente na imagem. São lesões geralmente pequenas (<1–1,5 cm), raramente únicas e praticamente nunca sangram ao ponto de causar hemoperitônio espontâneo. Não é a lesão que a gente pensa quando o paciente apresenta hemorragia intra-abdominal; além disso, o perfil epidemiológico e o comportamento (lesões estáveis, sem tendência a grande crescimento ou ruptura) diferenciam do adenoma.

Alternativa B: CORRETA. Adenoma hepático é a hipótese mais compatível com esse quadro. São tumores benignos de hepatócitos que ocorrem sobretudo em mulheres em idade fértil e têm associação clara com anticoncepcionais orais e com gravidez. Adenomas maiores que 5 cm apresentam risco aumentado de hemorragia intratumoral e de rotura com hemoperitônio — situação clássica para apresentação aguda. Na sala de cirurgia ou na angio, confirma-se que a origem do sangramento é a lesão hepática. Por isso, num hemorróide espontâneo hepático em mulher jovem com tumor de 6 cm, adenoma é a resposta óbvia.

Alternativa C: INCORRETA. Carcinoma fibrolamelar é um subtipo raro de carcinoma hepatocelular que costuma acometer pacientes jovens sem doença hepática prévia. Pode formar massa grande e causar dor ou massa palpável, mas hemorragia espontânea com hemoperitônio não é a apresentação típica. Além disso, fibrolamelar tem comportamento mais insidioso e frequentemente sintomas sistêmicos ou lesões friáveis, mas não é a primeira hipótese para hemorragia aguda em mulher jovem com lesão benigna presumida. A presença de fatores de risco (uso de anticoncepcional) e o tamanho da lesão apontam mais para adenoma.

Alternativa D: INCORRETA. Hemangioma cavernoso é a lesão hepática benigna mais comum e muitas vezes assintomática. Raramente causa sangramento maciço; a rotura espontânea é um evento incomum, mais associada a hemangiomas gigantes ou traumatismos. Na imagem, hemangiomas caracteristicamente mostram realce nodular periférico com enchimento centrípeto, o que ajuda a diferenciá-los. Embora teoricamente possam sangrar, no contexto clínico descrito (mulher jovem, tumor solitário de 6 cm, cenário clássico de adenoma relacionado a OCs), hemangioma é menos plausível como causa do hemoperitônio.

Resposta: Alternativa B